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様式集

更新日:2022年10月1日

申請について

このページでは、使用頻度が高いと考えられる様式をまとめて掲載しています。
届出事由によって必要な書類が異なりますので、書類作成時には必ず各申請ページを確認してください。

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付表

付表(1~4)
(居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護・療養介護・生活介護及び短期入所)

ダウンロード(PDF:785KB)

ダウンロード(エクセル:398KB)

付表(5~7)
(重度障害者等包括支援・共同生活援助・障害者支援施設)

ダウンロード(PDF:871KB)

ダウンロード(エクセル:461KB)

付表(8~15)
(自立訓練(機能訓練)・自立訓練(生活訓練)・宿泊型自立訓練・就労移行支援・就労継続支援(A型及びB型)・就労定着支援・自立生活援助・多機能型・地域移行支援・地域定着支援及び計画相談支援)

ダウンロード(PDF:1,404KB)

ダウンロード(エクセル:792KB)

添付書類

勤務形態一覧表

ダウンロード(PDF:180KB) ダウンロード(エクセル:81KB)
経歴書

ダウンロード(PDF:146KB)

ダウンロード(エクセル:67KB)

実務経験証明書

ダウンロード(PDF:111KB)

ダウンロード(エクセル:54KB)

サービス管理責任者の配置に係る誓約書
(相談支援従事者研修等受講誓約書(変更))

ダウンロード(PDF:75KB)

ダウンロード(エクセル:53KB)

平面図

ダウンロード(PDF:127KB)

ダウンロード(エクセル:84KB)

居室面積等一覧表

ダウンロード(PDF:113KB)

ダウンロード(エクセル:47KB)

設備・備品一覧表

ダウンロード(PDF:118KB)

ダウンロード(エクセル:43KB)

併設する施設の概要

ダウンロード(PDF:53KB)

ダウンロード(エクセル:34KB)

共同生活援助における居宅介護の外部委託状況

ダウンロード(PDF:57KB)

ダウンロード(エクセル:38KB)

利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

ダウンロード(PDF:42KB)

ダウンロード(エクセル:41KB)

協力医療機関等との契約の内容

ダウンロード(PDF:39KB)

ダウンロード(エクセル:45KB)

障害者支援施設等との連携体制及び支援の体制の概要

ダウンロード(PDF:102KB)

ダウンロード(エクセル:42KB)

サービス提供時間外及び緊急時等における利用者からの連絡対応体制の概要

ダウンロード(PDF:46KB)

ダウンロード(エクセル:32KB)

第36条第3項等の規定に該当しない旨の誓約書

ダウンロード(PDF:158KB)

ダウンロード(エクセル:46KB)

指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由

ダウンロード(PDF:51KB)

ダウンロード(エクセル:34KB)

組織体制図

ダウンロード(PDF:62KB)

ダウンロード(エクセル:51KB)

事業計画

ダウンロード(PDF:141KB)

ダウンロード(エクセル:47KB)

収支予算書

ダウンロード(PDF:263KB)

ダウンロード(エクセル:72KB)

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このページの作成担当

健康福祉局 障害福祉部 障害福祉サービス課

電話番号:072-228-7510

ファクス:072-228-8918

〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市役所本館7階

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