様式集

更新日：2026年4月16日

このページでは、各種手続に必要な書類の様式を掲載しています。
届出事由によって必要な書類が異なりますので、書類作成時には必ず各申請ページを確認してください。
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・指定更新についてはこちら
・変更手続についてはこちら
・廃止・休止・再開・辞退についてはこちら

各種手続に必要な書類

共通様式

1　（別紙）同一所在地において既に指定を受けている事業等について	ダウンロード（エクセル：62KB）
2　同一申請者（設置者）において複数の指定を受けている事業所一覧	ダウンロード（エクセル：14KB）
3　障害福祉サービス事業等開始・変更届	ダウンロード（ワード：86KB）
4　指定に係る記載事項（付表1～5) （居宅介護、重度訪問介護、同⾏援護、⾏動援護、療養介護、⽣活介護、短期⼊所及び重度障害者等包括⽀援）	ダウンロード（エクセル：64KB）
5　指定に係る記載事項（付表6～10）（⾃⽴訓練（機能訓練）、⾃⽴訓練（⽣活訓練）、宿泊型⾃⽴訓練、就労選択⽀援、就労移⾏⽀援、就労継続⽀援A型、就労継続⽀援B型及び就労定着⽀援）	ダウンロード（エクセル：57KB）
6　指定に係る記載事項(付表11～15) （⾃⽴⽣活援助、共同⽣活援助、障害者⽀援施設、地域移⾏⽀援、地域定着⽀援及び計画相談⽀援）	ダウンロード（エクセル：75KB）
7　勤務形態一覧表	ダウンロード（エクセル：364KB）
8　経歴書	ダウンロード（エクセル：34KB）
9　実務経験証明書	ダウンロード（エクセル：28KB）
10　平面図	ダウンロード（エクセル：29KB）
11　居室面積等一覧表	ダウンロード（エクセル：47KB）
12　設備・備品一覧表	ダウンロード（エクセル：36KB）
13　障害者支援施設における併設する施設の概要	ダウンロード（エクセル：42KB）
14　共同生活援助における居宅介護の外部委託状況	ダウンロード（エクセル：38KB）
15　利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	ダウンロード（エクセル：28KB）
16　協力医療機関等との契約の内容	ダウンロード（エクセル：45KB）
17　障害者支援施設等との連携体制及び支援の体制の概要	ダウンロード（エクセル：42KB）
18　サービス提供時間外及び緊急時等における利用者からの連絡対応体制の概要	ダウンロード（エクセル：32KB）
19　第36条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書	ダウンロード（エクセル：45KB）
20　指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由	ダウンロード（エクセル：27KB）
21　組織体制図	ダウンロード（エクセル：54KB）
22　事業計画	ダウンロード（エクセル：47KB）
23　共生型障害福祉サービスの指定申請に係る内容の確認について	ダウンロード（エクセル：25KB）
24　収支予算書	ダウンロード（エクセル：72KB）

加算関係

1　介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書（介給届）	ダウンロード（エクセル：33KB）
2　介護給付費（訓練等給付費）の算定に係る体制等状況一覧表 ※事業ごとに必要（生活介護にあっては単位ごと、共同生活援助にあっては住居ごとに必要）	ダウンロード（エクセル：130KB）
3　加算別の届出書 ※基本報酬・加算の種類に応じて必要 ※必要添付書類は、加算別添付書類一覧（エクセル：81KB）でご確認ください。	（別紙3）福祉専門職員配置等加算（エクセル：38KB）（別紙4）人員配置体制加算に関する届出書（生活介護・療養介護）（エクセル：26KB）（別紙5）常勤看護職員等配置加算・看護職員配置加算（エクセル：27KB）（別紙6）視覚・聴覚言語障害者支援体制加算（エクセル：36KB）（別紙7）高次脳機能障害者支援体制加算（エクセル：27KB）（別紙8）重度障害者支援加算（エクセル：45KB）（別紙9）リハビリテーション加算（エクセル：29KB）（別紙10）食事提供体制加算（エクセル：25KB）（別紙11）サービス管理責任者配置等加算（エクセル：26KB）（別紙12）地域生活移行個別支援特別加算（エクセル：24KB）（別紙13）精神障害者地域移行特別加算（エクセル：25KB）（別紙14）強度行動障害者地域移行特別加算（エクセル：28KB）（別紙15）医療連携体制加算（エクセル：27KB）（別紙16）栄養士配置加算・栄養マネジメント加算（エクセル：24KB）（別紙17）夜勤職員配置体制加算（エクセル：25KB）（別紙18）入浴支援加算（エクセル：25KB）（別紙19）夜間看護体制加算（エクセル：24KB）（別紙20）地域移行支援体制加算（エクセル：26KB）（別紙21）通院支援加算（エクセル：22KB）（別紙22）障害者支援施設等感染対策向上加算（エクセル：81KB）（別紙23）ピアサポート実施加算（エクセル：36KB）（別紙24）退去後ピアサポート実施加算（共同生活援助）（エクセル：27KB）（別紙25）ピアサポート体制加算（エクセル：28KB）（別紙26）社会生活支援特別加算（エクセル：28KB）（別紙27）地域移行支援体制強化加算（エクセル：25KB）（別紙28）精神障害者退院支援施設加算・短期滞在加算（エクセル：25KB）（別紙29）夜間支援等体制加算（エクセル：38KB）（別紙30）就労支援関係研修修了加算（エクセル：28KB）（別紙31）賃金向上達成指導員配置加算（エクセル：26KB）（別紙32）目標工賃達成指導員配置加算（エクセル：27KB）（別紙33）目標工賃達成加算（エクセル：26KB）（別紙34）個別計画訓練支援加算（エクセル：28KB）（別紙35）職場適応援助者養成研修修了者配置体制加算（エクセル：23KB）（別紙36）地域生活支援拠点等機能強化加算（エクセル：33KB）（別紙37）人員配置体制加算（共同生活援助）（エクセル：29KB）（別紙38）夜勤職員加配加算（エクセル：25KB）（別紙39）医療的ケア対応支援加算（エクセル：28KB）（別紙40）自立生活支援加算（エクセル：29KB）（別紙41）強度行動障害者体験利用加算（エクセル：29KB）（別紙42）主任相談支援専門員配置加算（エクセル：528KB）（別紙44）行動障害・要医療児者・精神障害者・高次脳体制加算（エクセル：30KB）（別紙45）地域体制強化共同支援加算（エクセル：26KB）（別紙46）機能強化型サービス利用支援費（エクセル：40KB）（別紙47）地域生活支援拠点等に関連する加算の届出（エクセル：27KB）（別紙48）送迎加算に関する届出書（エクセル：25KB）（別紙49）日中活動支援体制（エクセル：21KB）（別紙50）口腔衛生管理（エクセル：21KB）（別紙51）就労移行支援体制加算（エクセル：47KB）（別紙52）施設外支援実施状況（移行準備支援体制加算に係る届出書）（エクセル：22KB）（別紙53）障がい基礎年金1級を受給する利用者の状況（重度者支援体制加算に係る届出書）（エクセル：31KB）（別紙54）就労定着実績体制加算に関する届出書（エクセル：27KB）（別紙55）居住支援連携体制加算に関する届出書（エクセル：24KB）（別紙56）通勤者生活支援加算に係る体制（エクセル：23KB）（別紙A-1）利用日数に係る特例の適用を受ける日中活動サービス等に係る(変更)届出書（エクセル：28KB）（別紙A-2）就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書（エクセル：49KB）（別紙A-3）就労継続支援Ａ型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書（エクセル：24KB）（別紙A-4）就労継続支援Ｂ型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書（エクセル：39KB）（別紙A-5）就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書（エクセル：40KB）
4　福祉・介護職員等処遇改善加算に係る提出書類	こちらをご確認ください。
5　特定事業所加算に係る届出書	ダウンロード（エクセル：150KB）
6　【特定事業所加算】従業者要件確認シート	ダウンロード（エクセル：41KB）
（参考）特定事業所加算に係るチェックシート ※このチェックシートは令和6年度報酬改定以前のものになります。	居宅介護（ワード：101KB）重度訪問介護（ワード：93KB）同行援護（ワード：100KB）行動援護（ワード：97KB）
7　前年度平均利用者数調（共同生活援助）	ダウンロード（エクセル：23KB）

運営規程の例

※多機能型事業所については、生活介護の欄に掲載している記載例を参考に作成してください。
1　居宅介護・重度訪問介護・同行援護	ダウンロード（ワード：75KB）
2　行動援護	ダウンロード（ワード：77KB）
3　療養介護	ダウンロード（ワード：78KB）
4　生活介護	単独（ワード：103KB）多機能型（ワード：157KB）
5　短期入所	ダウンロード（ワード：76KB）
6　重度障害者包括支援	ダウンロード（ワード：79KB）
7　共同生活援助	介護サービス包括型（ワード：90KB）外部サービス利用型（ワード：89KB）日中サービス支援型（ワード：86KB）
8　障害者支援施設	ダウンロード（ワード：134KB）
9　自立訓練（機能訓練）	単独（ワード：83KB）
10　自立訓練（生活訓練）	単独（ワード：87KB）
11　就労選択支援	単独（ワード：43KB）
12　就労移行支援	単独（ワード：93KB）
13　就労継続支援A型	単独（ワード：102KB）
14　就労継続支援B型	単独（ワード：95KB）
15　就労定着支援	ダウンロード（ワード：79KB）
16　自立生活援助	ダウンロード（ワード：79KB）
17　一般相談支援（地域移行支援、地域定着支援）	ダウンロード（ワード：99KB）
18　特定相談支援	ダウンロード（ワード：85KB）

（参考）重要事項説明書モデル様式

1　居宅介護	ダウンロード（ワード：246KB）
2　重度訪問介護	ダウンロード（ワード：214KB）
3　同行援護	ダウンロード（ワード：202KB）
4　行動援護	ダウンロード（ワード：208KB）
5　生活介護	ダウンロード（ワード：290KB）
6　短期入所	ダウンロード（ワード：271KB）
7　共同生活援助	ダウンロード（ワード：280KB）
8　自立訓練（機能訓練）	ダウンロード（ワード：257KB）
9　自立訓練（生活訓練）	ダウンロード（ワード：298KB）
10　就労選択支援	ダウンロード（ワード：189KB）
11　就労移行支援	ダウンロード（ワード：272KB）
12　就労継続支援A型	ダウンロード（ワード：270KB）
13　就労継続支援B型	ダウンロード（ワード：271KB）
14　就労定着支援	ダウンロード（ワード：198KB）
15　自立生活援助	ダウンロード（ワード：205KB）
16　一般相談支援（地域移行支援、地域定着支援）	ダウンロード（ワード：154KB）
17　特定相談支援	ダウンロード（ワード：142KB）

感染症BCPひな形（参考様式）

1　感染症BCPひな形（通所系）	ダウンロード（ワード：119KB）
2　感染症BCPひな形（入所・入居系）	ダウンロード（ワード：118KB）
3　感染症BCPひな形（訪問系）	ダウンロード（ワード：115KB）
4　様式ツール集	ダウンロード（エクセル：40KB）

※自然災害BCPひな形については、厚生労働省HPに掲載されている様式をご参照ください。
【厚生労働省HP】障害福祉サービス事業所等における自然災害発生時の業務継続ガイドライン等（外部サイトへリンク）

日中サービス支援型グループホーム専門部会への提出書類

指定（変更）前専門部会評価申込時
1　日中サービス支援型グループホーム専門部会評価申込書	ダウンロード（ワード：34KB）
2　日中サービス支援型共同生活援助事業計画シート	ダウンロード（エクセル：22KB）
3　日中サービス支援型共同生活援助事業所の1日のGH内利用者数・職員の勤務体制案（様式1）	ダウンロード（エクセル：20KB）
4　共同生活援助事業所及び短期入所事業所の平面図・位置図	任意様式
5　その他法人が説明で必要とする書類	任意様式

事業指定後実施状況報告時
1　日中サービス支援型共同生活援助実施状況報告書	ダウンロード（ワード：34KB）
2　日中サービス支援型共同生活援助事業評価シート	ダウンロード（エクセル：24KB）
3　日中サービス支援型共同生活援助事業所　勤務体制表（様式2）	ダウンロード（エクセル：39KB）
4　日中サービス支援型共同生活援助利用者GH内での過ごし方ウィークリープラン（様式3）	ダウンロード（エクセル：18KB）
5 　【1回目】　　指定（変更）時の事業計画シートの写し　　指定（変更）時の専門部会評価報告シートの写し　　【2回目以降】　　前回の事業評価シートの写し　　前回の専門部会評価報告シートの写し	－

その他の参考様式等

1　契約書についての留意事項	ダウンロード（PDF：7KB）
2　利用契約における個人情報使用同意書【参考様式】	ダウンロード（ワード：32KB）
3　介護（訓練等）給付受領のお知らせ【参考様式】	ダウンロード（ワード：35KB）
4　相談受付票【参考様式】【記載例】	ダウンロード（エクセル：53KB）
5　事故・ひやりはっと報告書	ダウンロード（ワード：55KB）
6　前三月におけるサービス提供時間（平均）等の実績表	ダウンロード（エクセル：42KB）
7　生活介護における個別支援計画書【参考様式】	ダウンロード（エクセル：15KB）
8　入院時情報提供書	ダウンロード（エクセル：81KB）
9　支援計画シート・支援手順兼記録用紙【参考様式】	ダウンロード（ワード：56KB）
10　総合的な相談支援の具体的手法【記載例】	ダウンロード（PDF：123KB）