様式第42号(第30条関係)
障害福祉サービス事業等開始・変更届
開始・変更しようとする事業	種類	□障害福祉サービス事業(　　　　　　　)
□一般相談支援事業　□特定相談支援事業
□移動支援事業
□地域活動支援センターを経営する事業
□福祉ホームを経営する事業	
	提供する便宜等の内容	　	
経営者
(法人)	氏名(名称)	　	
	住所
(事務所の所在地)	　	
基本約款	(別添1)	
事業の運営の方針	　	
職員の職種	職務の内容	職員の定数	
　	　	人	
　	　	人	
　	　	人	
合計	人	
主な職員の氏名	　	
主な職員の経歴	(別添2)	
事業を行おうとする区域	　	
生活介護、短期入所、重度障害者等包括支援、自立訓練、就労選択支援、就労移行支援、就労継続支援、共同生活援助、地域活動支援センター又は福祉ホームの用に供する施設又は住居	名称	　	
	所在地	　	
	利用定員	　	
事業開始の予定年月日	年　　　月　　　日	
1　上記のとおり障害福祉サービス事業等を開始しますので、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第79条第2項の規定により届け出ます。
2　上記のとおり障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第79条第2項の規定により届け出た事項を変更しましたので、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第79条第3項の規定により届け出ます。
　　　　　年　　月　　日
事業経営者　　　　　　　　　　　　　　
住所(事務所の所在地)　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　　
　堺市長　　　　殿	
注意
　1　標題の届出名のうち、開始・変更いずれか該当する事項に○印を記入すること。
　2　複数の種類の障害福祉サービス事業等を開始又は変更する際には、開始又は変更届はそれぞれの種類ごとに作成すること。