土壌汚染対策関係の届出様式
更新日:2019年10月1日
押印を求める手続の見直しについて
押印を求める手続の見直し等のための環境省関係省令の一部を改正する省令(令和2年環境省令第31号)及び大阪府生活環境の保全等に関する条例施行規則の一部を改正する規則(令和3年大阪府規則第76号)の施行に伴い、下記様式への押印・署名が不要となりました。ただし、下記様式以外の添付書類の一部(同意書等)については、引き続き押印が必要となります。
今後は、押印・署名によらない手段で届出者の本人確認を行いますので、届出を行う際には、本人確認票を併せてご提出ください。
なお、従来どおり押印したうえで届出される場合は、上記本人確認は行いません。
土壌汚染対策法(以下、法)に基づくもの
様式名等 | PDF形式 | PDF以外の形式 |
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土壌汚染状況調査結果報告書(法第3条第1項) | 様式第1(PDF:89KB) | 様式第1(ワード:48KB) |
特定有害物質の種類の通知申請書 |
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法第3条第1項ただし書の確認申請書 | 様式第3(PDF:80KB) | 様式第3(ワード:44KB) |
承継届出書(法施行規則第16条第5項) | 様式第4(PDF:67KB) | |
土地利用方法変更届出書 |
様式第5(PDF:67KB) | 様式第5(ワード:43KB) |
様式名等 | PDF形式 | PDF以外の形式 |
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一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 |
様式第6(PDF:93KB) | 様式第6(ワード:24KB) |
【(法第4条第1項用)参考様式】土地所有者等への確認書 |
参考様式1(PDF:66KB) |
参考様式1(ワード:25KB) |
土壌汚染状況調査結果報告書 |
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【(法第4条第2項用)参考様式】土地所有者等の同意書 |
参考様式3(PDF:58KB) |
参考様式3(ワード:41KB) |
法第3条第7項に係る手続については、調査や行政手続等に相当の期間を要することを想定して、土地の形質の変更の予定日より充分前に届出を行ってください。
法第4条第1項に係る届出は、土地の形質変更に着手する30日前までに行う必要があります。
様式名等 | PDF形式 | PDF以外の形式 |
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土壌汚染状況調査結果報告書 |
様式第8(PDF:93KB) | 様式第8(ワード:23KB) |
指定の申請書(法第14条第1項) |
様式第20(PDF:77KB) | 様式第20(ワード:42KB) |
様式名等 | PDF形式 | PDF以外の形式 |
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汚染除去等計画書(新規・変更) |
様式第9(PDF:133KB) | 様式第9(ワード:34KB) |
工事完了報告書(法第7条第9項) | 様式第10(PDF:103KB) | |
実施措置完了報告書(法第7条第9項) | 様式第11(PDF:88KB) | 様式第11(ワード:23KB) |
帯水層の深さに係る確認申請書 |
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実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書 |
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地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書 |
様式第14(PDF:107KB) | 様式第14(ワード:22KB) |
形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書(法第12条第1項、第2項、第3項) |
様式第15(PDF:107KB) | 様式第15(ワード:23KB) |
施行管理方針に係る確認申請(変更届出)書 (法第12条第1項第1号、または法規則第52条の6(第1項、第2項)) |
様式第16(PDF:99KB) | 様式第16(ワード:31KB) |
施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書 |
様式第17(PDF:110KB) | 様式第17(ワード:23KB) |
施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書 |
様式第18(PDF:94KB) | 様式第18(ワード:22KB) |
施行管理方針の廃止届出書 |
様式第19(PDF:90KB) | 様式第19(ワード:22KB) |
要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書 |
様式第24(PDF:95KB) | 様式第24(ワード:23KB) |
搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書 |
様式第25(PDF:94KB) | 様式第25(ワード:42KB) |
汚染土壌の区域外搬出届出書 |
様式第26(PDF:103KB) | 様式第26(ワード:24KB) |
汚染土壌の区域外搬出変更届出書 |
様式第27(PDF:77KB) | 様式第27(ワード:42KB) |
非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書 |
様式第28(PDF:93KB) | 様式第28(ワード:21KB) |
汚染土壌管理票 | 様式第29(PDF:98KB) | 様式第29(エクセル:26KB) |
搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書 |
様式第30(PDF:87KB) | 様式第30(ワード:49KB) |
様式名等 | PDF形式 | PDF以外の形式 |
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汚染土壌処理業許可申請書(法第22条第1項) | 様式(1)(PDF:107KB) | 様式(1)(ワード:31KB) |
汚染土壌処理業に係る変更許可申請書 |
様式(2)(PDF:65KB) | 様式(2)(ワード:41KB) |
汚染土壌処理業に係る変更届出書 |
様式(3)(PDF:92KB) | 様式(3)(ワード:44KB) |
汚染土壌処理業に係る休止・廃止・再開届出書 |
様式(4)(PDF:59KB) | 様式(4)(ワード:39KB) |
廃止措置実施報告書(法第27条第1項) | 様式(5)(PDF:55KB) | 様式(5)(ワード:35KB) |
汚染土壌処理業譲渡及び譲受 承認申請書 |
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合併・分割承認申請書(法第27条の3第1項) | ||
相続承認申請書(法第27条の4第1項) | ||
汚染土壌処理業許可証の書換え・再交付申請書 |
様式(10)(PDF:55KB) | 様式(10)(ワード:36KB) |
大阪府生活環境の保全等に関する条例(以下、条例)に基づくもの
様式名等 | PDF形式 | PDF以外の形式 |
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報告期限延長申請書 |
様式第23号の2(PDF:84KB) | 様式第23号の2(ワード:35KB) |
土壌汚染状況調査結果報告書 |
様式第23号の3(PDF:97KB) | 様式第23号の3(ワード:37KB) |
管理有害物質の種類の通知申請書 |
様式第23号の4(PDF:82KB) | 様式第23号の4(ワード:34KB) |
ただし書の確認申請書(条例第81条の4第1項) | 様式第23号の5(PDF:82KB) | 様式第23号の5(ワード:34KB) |
承継届出書(条例施行規則第48条の18第5項(第48条の31第3項)) | 様式第23号の6(PDF:74KB) | 様式第23号の6(ワード:35KB) |
土地利用方法変更届出書(条例第81条の4第3項) | 様式第23号の7(ワード:34KB) |
様式名等 | PDF形式 | PDF以外の形式 |
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土地の利用履歴等調査結果報告書 |
様式第23号の8(PDF:102KB) | 様式第23号の8(ワード:43KB) |
土壌汚染状況調査結果報告書 |
様式第23号の9(PDF:93KB) | 様式第23号の9(ワード:35KB) |
様式名等 | PDF形式 |
PDF以外の形式 |
---|---|---|
土地の利用履歴等調査結果報告書(条例第81条の4第5項) |
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土壌汚染状況調査結果報告書(条例第81条の4第6項及び条例第81条の6第2項) |
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土壌汚染状況調査結果報告書(条例第81条の6第1項) |
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土壌汚染状況調査結果報告書(条例第81条の6第3項) |
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ただし書の確認申請書 |
様式名等 | PDF形式 | PDF以外の形式 |
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汚染除去等計画書(新規・変更) |
様式第23号の11の2(PDF:120KB) | |
工事完了報告書 |
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実施措置完了報告書 |
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帯水層の深さに係る確認申請書 |
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実施措置等と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書 |
様式第23号の13(PDF:86KB) | 様式第23号の13(ワード:35KB) |
地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書 |
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要届出管理区域内における土地の形質の変更届出書 |
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施行管理方針に係る確認申請書、変更届出書(条例第81条の13第1項第1号) | ||
施行管理確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書(条例第81条の13第4項) | ||
施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書(条例施行規則第48 条の55の5 第1 項) | ||
施行管理方針の廃止届出書(条例施行規則第48 条の55の7 第1 項) | ||
管理区域に搬入された土壌に係る届出書 (条例施行規則第49 条の2の1 第2 項第3号) |
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搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書(条例第81条の16 認定調査) |
様式第23号の13の13(PDF:99KB) | 様式第23号の13の13(ワード:37KB) |
汚染土壌の区域外搬出届出書 |
様式第23号の13の14(PDF:91KB) | 様式第23号の13の14(ワード:53KB) |
汚染土壌の区域外搬出変更届出書 |
様式第23号の13の15(PDF:79KB) | 様式第23号の13の15(ワード:36KB) |
非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書 |
様式第23号の13の16(PDF:81KB) | 様式第23号の13の16(ワード:56KB) |
ダイオキシン類に係る汚染土壌の処理に係る確認申請書(条例第81条の19第1項) |
様式第23号の13の17(PDF:86KB) | 様式第23号の13の17(ワード:43KB) |
管理票 | 様式第23号の13の18(PDF:95KB) | |
搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書 |
様式名等 |
PDF形式 |
PDF以外の形式 |
---|---|---|
指定の申請書 |
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