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指定申請・届出の様式集(居宅サービス等)

更新日:2022年10月13日

 申請する項目や対象サービス等により、必要な書類が変わります。ホームページ上の資料、もしくは堺市からお渡ししたものがあれば資料などをご参照のうえ、該当するものを使用してください。

目次(ページ内リンク)

(1) 新規指定申請関係

様式 様式番号等 サービス ファイル
指定申請書 様式第69号の2

居宅サービス・介護予防サービス・居宅介護支援・地域密着型通所介護

様式第69号の2(PDF:165KB)
様式第69号の2(ワード:26KB)

指定申請書 様式第1号

介護予防(訪問・通所)サービス

様式第1号(PDF:130KB)
様式第1号(ワード:21KB)

社会保険等の加入状況確認票 別紙1 全てのサービス

別紙1(PDF:112KB)
別紙1(ワード:37KB)
記入例(PDF:132KB)

老人居宅生活支援事業開始届 様式第31号

訪問介護、介護予防訪問サービス
通所介護、地域密着型通所介護、介護予防通所サービス、
短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護

様式第31号(PDF:79KB)
様式第31号(ワード:15KB)

老人デイサービスセンター等の設置届 様式第33号

通所介護、地域密着型通所介護、介護予防通所サービス、
短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護

様式第33号(PDF:93KB)
様式第33号(ワード:19KB)

指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について 別紙5

訪問介護、
訪問入浴介護、介護予防訪問入浴介護、
通所介護、地域密着型通所介護、
短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護、
特定施設入居者生活介護、介護予防特定施設入居者生活介護、
介護老人福祉施設

別紙5(PDF:63KB)
別紙5(エクセル:14KB)

介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について 別紙27

介護予防訪問サービス、
介護予防通所サービス

別紙27(PDF:32KB)
別紙27(エクセル:13KB)

指定を不要とする旨の申出書 参考様式11 ※病院、診療所、薬局、介護老人保健施設、介護療養型医療施設であって、以下のサービスのみなし指定を受けている事業所
訪問看護、介護予防訪問看護、
訪問リハビリテーション、介護予防訪問リハビリテーション、
居宅療養管理指導、介護予防居宅療養管理指導、
通所リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション、
短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護

参考様式11(PDF:91KB)
参考様式11(ワード:41KB)

関係市町村並びに他の保険医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 参考様式12 居宅介護支援

参考様式12(PDF:93KB)
参考様式12(ワード:37KB)

業務管理体制の整備に関する届出 第1号様式 必要な場合はこちらを参照

第1号様式(PDF:160KB)
第1号様式(ワード:102KB)
記入要領1(PDF:270KB)

誓約書(新規用)

参考様式9-1

全てのサービス

参考様式9-1(PDF:474KB)
参考様式9-1(ワード:117KB)

(2) 変更届、休止届・廃止届・再開届、更新申請

届出内容 様式番号等 サービス ファイル
変更届出書

様式第69号の3

居宅サービス・介護予防サービス・居宅介護支援・地域密着型通所介護

様式第69号の3(PDF:112KB)
様式第69号の3(ワード:20KB)

変更届出書

様式第3号

介護予防(訪問・通所)サービス

様式第3号(PDF:96KB)
様式第3号(ワード:21KB)

変更届出書 様式第69号の7

介護予防支援
(地域包括支援センター)

様式第69号の7(PDF:71KB)
様式第69号の7(ワード:19KB)

誓約書(変更用) 参考様式9-3

全てのサービス

参考様式9-3(PDF:442KB)
参考様式9-3(ワード:104KB)

誓約書(変更用)

参考様式9-4

介護予防支援
(地域包括支援センター)

参考様式9-4(PDF:151KB)
参考様式9-4(ワード:21KB)

廃止休止再開届 様式第69号の4

居宅サービス・介護予防サービス・居宅介護支援・地域密着型通所介護

様式第69号の4(PDF:60KB)
様式第69号の4(ワード:20KB)
廃止休止再開届

様式第4号

介護予防(訪問・通所)サービス

様式第4号(PDF:78KB)
様式第4号(ワード:19KB)

更新申請書

様式第69号の2の2

居宅サービス・介護予防サービス・居宅介護支援・地域密着型通所介護

様式第69号の2の2(PDF:156KB)
様式第69号の2の2(ワード:26KB)

更新申請書

様式第2号

介護予防(訪問・通所)サービス

様式第2号(PDF:118KB)
様式第2号(ワード:21KB)

更新申請書 様式第69号の9

介護予防支援
(地域包括支援センター)

様式第69号の9(PDF:70KB)
様式第69号の9(ワード:21KB)

誓約書(更新用) 参考様式9-5

全てのサービス

参考様式9-5(PDF:432KB)
参考様式9-5(ワード:104KB)

誓約書(更新用)

参考様式9-6

介護予防支援
(地域包括支援センター)

参考様式9-6(PDF:153KB)
参考様式9-6(ワード:21KB)

(3) 付表

サービス 付表番号 ファイル

訪問介護、介護予防訪問サービス

付表7

付表7(記載例あり)(PDF:185KB)
付表7(ワード:60KB)

訪問入浴介護、介護予防訪問入浴介護 付表8 付表8(記載例あり)(PDF:141KB)
付表8(ワード:45KB)
訪問看護、介護予防訪問看護 付表9 付表9(記載例あり)(PDF:157KB)
付表9(ワード:46KB)

付表9-2

付表9-2(記載例あり)(PDF:101KB)
付表9-2(ワード:38KB)

訪問リハビリテーション、介護予防訪問リハビリテーション 付表10 付表10(記載例あり)(PDF:136KB)
付表10(ワード:40KB)
居宅療養管理指導、介護予防居宅療養管理指導

付表11

付表11(PDF:81KB)
付表11(ワード:43KB)

通所介護、介護予防通所サービス

付表12

付表12(記載例あり)(PDF:194KB)
付表12(ワード:63KB)

付表12別紙

付表12別紙(記載例あり)(PDF:221KB)
付表12別紙(ワード:68KB)

地域密着型通所介護、介護予防通所サービス

付表22

付表22(記載例あり)(PDF:188KB)
付表22(ワード:69KB)

付表22別紙

付表22別紙(記載例あり)(PDF:205KB)
付表22別紙(ワード:68KB)

通所リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション 付表13 付表13(PDF:137KB)
付表13(ワード:68KB)

付表13別紙

付表13別紙(PDF:113KB)
付表13別紙(ワード:81KB)

短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護 付表14単独 付表14単独(記載例あり)(PDF:189KB)
付表14単独(ワード:53KB)
付表14空床併設

付表14空床併設(PDF:120KB)
付表14空床併設(ワード:68KB)

短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護 付表15 付表15(PDF:106KB)
付表15(ワード:56KB)
特定福祉用具販売、特定介護予防福祉用具販売 付表16 付表16(記載例あり)(PDF:138KB)
付表16(ワード:40KB)
特定施設入居者生活介護、介護予防特定施設入居者生活介護

付表17

付表17(記載例あり)(PDF:191KB)
付表17(ワード:62KB)

福祉用具貸与、介護予防福祉用具貸与 付表18 付表18(記載例あり)(PDF:136KB)
付表18(ワード:40KB)
居宅介護支援事業

付表19
付表19別紙

付表19(記載例あり)(PDF:141KB)
付表19(ワード:43KB)
付表19別紙(記載例あり)(PDF:157KB)
付表19別紙(ワード:65KB)

介護予防支援
(地域包括支援センター)

 

付表(介護予防支援用)(PDF:94KB)
付表(介護予防支援用)(ワード:56KB)

(4) その他の添付書類

様式 様式番号等 対象サービス ファイル
勤務形態一覧表 参考様式1-1

訪問介護、介護予防訪問サービス、訪問入浴介護、介護予防訪問入浴介護
訪問看護、介護予防訪問看護
特定福祉用具販売、特定介護予防福祉用具販売、
福祉用具貸与、介護予防福祉用具貸与、
居宅介護支援事業

参考様式1-1(PDF:67KB)
参考様式1-1(エクセル:61KB)
参考様式1-2 通所介護、地域密着型通所介護、介護予防通所サービス、
通所リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション
参考様式1-2(PDF:101KB)
参考様式1-2(エクセル:24KB)
参考様式1-3 短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護
短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護
特定施設入居者生活介護、介護予防特定施設入居者生活介護
参考様式1-3(PDF:72KB)
参考様式1-3(エクセル:25KB)
管理者経歴書

参考様式2

全サービス共通 参考様式2(PDF:79KB)
参考様式2(ワード:42KB)
サービス提供責任者経歴書

参考様式2-2

訪問介護、介護予防訪問サービス

参考様式2-2(PDF:82KB)
参考様式2-2(ワード:43KB)

平面図 参考様式3 全サービス共通 参考様式3(PDF:59KB)
参考様式3(ワード:27KB)
居室面積一覧表 参考様式4

短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護
短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護
特定施設入居者生活介護、介護予防特定施設入居者生活介護

参考様式4(PDF:68KB)
参考様式4(エクセル:31KB)

設備・備品等一覧表 参考様式5 訪問入浴介護、介護予防訪問入浴介護
通所介護、地域密着型通所介護、介護予防通所
通所リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション
短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護
短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護
特定福祉用具販売、特定介護予防福祉用具販売
特定施設入居者生活介護、介護予防特定施設入居者生活介護
福祉用具貸与、介護予防福祉用具貸与
参考様式5(PDF:62KB)
参考様式5(ワード:31KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式6 全サービス共通 参考様式6(PDF:65KB)
参考様式6(ワード:29KB)
実務経験証明書(サービス提供責任者) 参考様式7-1 訪問介護、介護予防訪問サービス 参考様式7-1(PDF:45KB)
参考様式7-1(ワード:30KB)

実務経験証明書(機能訓練指導員)

参考様式7-2 通所介護・地域密着型通所介護・短期入所生活介護・特定施設入居者生活介護・介護予防通所サービス

参考様式7-2(PDF:46KB)
参考様式7-2(ワード:31KB)

事業所一覧表 参考様式17 全サービス共通

参考様式17(PDF:109KB)
参考様式17(ワード:58KB)

組織体制図 参考様式13

全サービス共通

参考様式13 組織体制図(PDF:51KB)
参考様式13 組織体制図(エクセル:31KB)

(5) 介護給付費算定に係る届出関係

サービス 様式 ファイル

全サービス

介護給付費(第1号事業給付費)算定に係る体制等に関する届出書

別紙2介護給付費(第1号事業給付費)算定に係る体制等に関する届出書(PDF:208KB)
別紙2介護給付費(第1号事業給付費)算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:93KB)

誓約書(加算用)

参考様式9-7(居宅サービス・介護予防サービス)(PDF:64KB)
参考様式9-7(居宅サービス・介護予防サービス)(ワード:40KB)

参考様式9-8(居宅介護支援)(PDF:68KB)
参考様式9-8(居宅介護支援)(ワード:39KB)

参考様式9-11(第1号事業)(PDF:62KB)
参考様式9-11(第1号事業)(ワード:39KB)

参考様式9-14(地域密着型通所介護)(PDF:64KB)
参考様式9-14(地域密着型通所介護)(ワード:39KB)

訪問介護
介護予防訪問サービス

体制状況一覧表

参考様式8訪介(PDF:56KB)
参考様式8訪介(エクセル:33KB)

添付資料

別紙10 特定事業所加算(1)~(4)に係る届出書(訪問介護事業所)(PDF:58KB)
別紙10 特定事業所加算(1)~(4)に係る届出書(訪問介護事業所)(エクセル:18KB)

別紙10-2 特定事業所加算(5)に係る届出書(訪問介護事業所)(PDF:42KB)
別紙10-2 特定事業所加算(5)に係る届出書(訪問介護事業所)(エクセル:13KB)

別紙15 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所)(PDF:33KB)
別紙15 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所)(エクセル:13KB)

別紙26 認知症専門ケア加算に係る届出書(PDF:75KB)
別紙26 認知症専門ケア加算に係る届出書(エクセル:20KB)

通院介助のサービス提供体制等確認票(PDF:89KB)
通院介助のサービス提供体制等確認票(ワード:41KB)

訪問入浴介護
介護予防訪問入浴介護

体制状況一覧表

参考様式8訪入(PDF:62KB)
参考様式8訪入(エクセル:29KB)
添付資料

別紙12 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護)(PDF:54KB)
別紙12 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護)(エクセル:20KB)

別紙26 認知症専門ケア加算に係る届出書(PDF:75KB)
別紙26 認知症専門ケア加算に係る届出書(エクセル:20KB)

訪問看護
介護予防訪問看護

体制状況一覧表

参考様式8訪看(PDF:91KB)
参考様式8訪看(エクセル:101KB)

参考様式8訪看サテライト(PDF:58KB)
参考様式8訪看サテライト(エクセル:66KB)

添付資料

別紙8 緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(PDF:47KB)
別紙8 緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(エクセル:14KB)

別紙8-2 看護体制強化加算に係る届出書((介護予防)訪問看護事業所)(PDF:39KB)
別紙8-2 看護体制強化加算に係る届出書((介護予防)訪問看護事業所)(エクセル:15KB)

別紙12-2 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問看護、(介護予防)訪問リハビリテーション、療養通所介護)(PDF:52KB)
別紙12-2 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問看護、(介護予防)訪問リハビリテーション、療養通所介護)(エクセル:17KB)

別紙14 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書(PDF:25KB)
別紙14 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書(エクセル:12KB)

参考様式9-9 サテライト用誓約書(訪看)(PDF:194KB)
参考様式9-9 サテライト用誓約書(訪看)(ワード:48KB)

訪問リハビリテーション
介護予防訪問リハビリテーション

体制状況一覧表

参考様式8訪リハ(PDF:73KB)
参考様式8訪リハ(エクセル:89KB)

添付資料 別紙12-2 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問看護、(介護予防)訪問リハビリテーション、療養通所介護)(PDF:52KB)

別紙12-2 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問看護、(介護予防)訪問リハビリテーション、療養通所介護)(エクセル:17KB)

別紙17 訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出(PDF:40KB)
別紙17 訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出(エクセル:13KB)

サービス   様式                 ファイル

通所介護
地域密着型通所介護
介護予防通所サービス

体制状況一覧表
(通所介護・介護予防通所サービス)

参考様式8通介(PDF:106KB)
参考様式8通介(エクセル:35KB)

体制状況一表       
(地域密着型通所介護・介護予防通所サービス)          

参考様式8密着型通介(PDF:111KB)
参考様式8密着型通介(エクセル:28KB)

添付資料                

別紙12-2 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問看護、(介護予防)訪問リハビリテーション、療養通所介護)(PDF:52KB)
別紙12-2 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問看護、(介護予防)訪問リハビリテーション、療養通所介護)(エクセル:17KB)

別紙12-3 サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所介護、(介護予防)通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護)(PDF:43KB)
別紙12-3 サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所介護、(介護予防)通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護)(エクセル:17KB)

別紙19 ADL維持等加算に係る届出書((地域密着型)通所介護(PDF:48KB)
紙19 ADL維持等加算に係る届出書((地域密着型)通所介護(エクセル:15KB)

別紙27 生活相談員配置等加算に係る届出書(PDF:44KB)
別紙27 生活相談員配置等加算に係る届出書(エクセル:15KB)

別紙28-1 中重度者ケア体制加算に係る届出書(PDF:52KB)
別紙28-1 中重度者ケア体制加算に係る届出書(エクセル:16KB)

別紙28-2 利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算)(PDF:288KB)
別紙28-2 利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算)(エクセル:18KB)

別紙29-1 認知症加算に係る届出書(PDF:57KB)
別紙29-1 認知症加算に係る届出書(エクセル:17KB)

別紙29-2 利用者の割合に関する計算書(認知症加算)(PDF:296KB)
別紙29-2 利用者の割合に関する計算書(認知症加算)(エクセル:18KB)

別紙31-1 算定区分確認表(エクセル:36KB)

別紙36 認知症加算に係る届出書(通所介護)(PDF:109KB)
別紙36 認知症加算に係る届出書(通所介護)(エクセル:16KB)

別紙29 サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス)(PDF:39KB)
別紙29 サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス)(エクセル:16KB)

感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式(PDF:591KB)
感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式(エクセル:45KB)

通所リハビリテーション
介護予防通所リハビリテーション

体制状況一覧表         

参考様式8通リハ(PDF:94KB)
参考様式8通リハ(エクセル:32KB)
添付書類

別紙12-3 サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所介護、(介護予防)通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護)(PDF:43KB)
別紙12-3 サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所介護、(介護予防)通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護)(エクセル:17KB)

別紙18 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出(PDF:40KB)
別紙18 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出(エクセル:13KB)

別紙28-1 中重度者ケア体制加算に係る届出書(PDF:52KB)
別紙28-1 中重度者ケア体制加算に係る届出書(エクセル:16KB)

別紙28-2 利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算)(PDF:288KB)
別紙28-2 利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算)(エクセル:18KB)

別紙31-2 算定区分確認表(エクセル:35KB)

短期入所生活介護
介護予防短期入所生活介護

体制状況一覧表

参考様式8短生(PDF:120KB)
参考様式8短生(エクセル:211KB)

添付書類

別紙9-2 看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所)(PDF:38KB)
別紙9-2 看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所)(エクセル:41KB)

別紙12-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)短期入所生活介護、(介護予防)短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院)(PDF:48KB)
別紙12-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)短期入所生活介護、(介護予防)短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院)(エクセル:19KB)

別紙22 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(PDF:60KB)
別紙22 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(エクセル:17KB)

別紙26 認知症専門ケア加算に係る届出書(PDF:75KB)
別紙26 認知症専門ケア加算に係る届出書(エクセル:20KB)

別紙27 生活相談員配置等加算に係る届出書(PDF:44KB)
別紙27 生活相談員配置等加算に係る届出書(エクセル:15KB)

別紙30 医療連携強化加算に係る届出書(PDF:56KB)
別紙30 医療連携強化加算に係る届出書(エクセル:14KB)

特定施設入居者生活介護
介護予防特定施設入居者生活介護

体制状況一覧表

参考様式8特施(PDF:98KB)
参考様式8特施(エクセル:37KB)
添付書類

別紙9 夜間看護体制に係る届出書(PDF:30KB)
別紙9 夜間看護体制に係る届出書(エクセル:11KB)

別紙9-5 看取り介護体制に係る届出書(PDF:42KB)

別紙9-5 看取り介護体制に係る届出書(エクセル:13KB)

別紙12-6 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、(介護予防)認知症対応型共同生活介護)(PDF:46KB)
別紙12-6 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、(介護予防)認知症対応型共同生活介護)(エクセル:18KB)

別紙20 入居継続支援加算に関する届出(PDF:39KB)
別紙20 入居継続支援加算に関する届出(エクセル:14KB)

別紙20-2 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書(PDF:61KB)
別紙20-2 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書(エクセル:19KB)

別紙26 認知症専門ケア加算に係る届出書(PDF:75KB)
別紙26 認知症専門ケア加算に係る届出書(エクセル:20KB)

別紙32 短期利用特定施設入居者生活介護に係る確認書(PDF:110KB)
別紙32 短期利用特定施設入居者生活介護に係る確認書(ワード:45KB)

福祉用具貸与
介護予防福祉用具貸与

体制状況一覧表

参考様式8貸与(PDF:33KB)
参考様式8貸与(エクセル:24KB)

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電話番号:072-228-7348

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