指定申請・届出の様式集（居宅サービス等）
更新日：2023年8月9日
申請する項目や対象サービス等により、必要な書類が変わります。ホームページ上の資料、もしくは堺市からお渡ししたものがあれば資料などをご参照のうえ、該当するものを使用してください。
目次（ページ内リンク）
(1) 新規指定申請関係
| 様式 | 様式番号等 | サービス | ファイル |
|---|---|---|---|
| 指定申請書 | 様式第69号の2 | 居宅サービス・介護予防サービス・居宅介護支援・地域密着型通所介護 |
|
| 指定申請書 | 様式第1号 | 介護予防（訪問・通所）サービス |
|
| 社会保険等の加入状況確認票 | 別紙1 | 全てのサービス | |
| 老人居宅生活支援事業開始届 | 様式第31号 | 訪問介護、介護予防訪問サービス |
|
| 老人デイサービスセンター等の設置届 | 様式第33号 | 通所介護、地域密着型通所介護、介護予防通所サービス、 |
|
| 指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について | 別紙5 | 訪問介護、 |
|
| 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について | 別紙27 | 介護予防訪問サービス、 |
|
| 指定を不要とする旨の申出書 | 参考様式11 | ※病院、診療所、薬局、介護老人保健施設、介護療養型医療施設であって、以下のサービスのみなし指定を受けている事業所 訪問看護、介護予防訪問看護、 訪問リハビリテーション、介護予防訪問リハビリテーション、 居宅療養管理指導、介護予防居宅療養管理指導、 通所リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション、 短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護 |
|
| 関係市町村並びに他の保険医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 | 参考様式12 | 居宅介護支援 | |
| 業務管理体制の整備に関する届出 | 第1号様式 | 必要な場合はこちらを参照 | |
誓約書（新規用） |
参考様式9-1 |
全てのサービス |
(2) 変更届、休止届・廃止届・再開届、更新申請
| 届出内容 | 様式番号等 | サービス | ファイル |
|---|---|---|---|
| 変更届出書 | 様式第69号の3 |
居宅サービス・介護予防サービス・居宅介護支援・地域密着型通所介護 |
様式第69号の3（PDF：112KB） 様式第69号の3（ワード：20KB） |
変更届出書 |
様式第3号 | 介護予防（訪問・通所）サービス |
|
| 変更届出書 | 様式第69号の7 | 介護予防支援 |
|
| 誓約書（変更用） | 参考様式9-3 | 全てのサービス |
|
| 誓約書（変更用） | 参考様式9-4 |
介護予防支援 |
|
| 廃止休止再開届 | 様式第69号の4 | 居宅サービス・介護予防サービス・居宅介護支援・地域密着型通所介護 |
様式第69号の4（PDF：60KB） 様式第69号の4（ワード：20KB） |
| 廃止休止再開届 | 様式第4号 |
介護予防（訪問・通所）サービス |
|
更新申請書 |
様式第69号の2の2 | 居宅サービス・介護予防サービス・居宅介護支援・地域密着型通所介護 |
|
| 更新申請書 | 様式第2号 |
介護予防（訪問・通所）サービス |
|
| 更新申請書 | 様式第69号の9 | 介護予防支援 |
|
| 誓約書（更新用） | 参考様式9-5 | 全てのサービス |
|
| 誓約書（更新用） | 参考様式9-6 |
介護予防支援 |
(3) 付表
| サービス | 付表番号 | ファイル |
|---|---|---|
訪問介護、介護予防訪問サービス |
付表7 | |
| 訪問入浴介護、介護予防訪問入浴介護 | 付表8 | 付表8（記載例あり）（PDF：141KB） 付表8（ワード：45KB） |
| 訪問看護、介護予防訪問看護 | 付表9 | 付表9（記載例あり）（PDF：157KB） 付表9（ワード：46KB） |
付表9-2 |
||
| 訪問リハビリテーション、介護予防訪問リハビリテーション | 付表10 | 付表10（記載例あり）（PDF：136KB） 付表10（ワード：40KB） |
| 居宅療養管理指導、介護予防居宅療養管理指導 | 付表11 |
付表11（PDF：81KB） 付表11（ワード：43KB） |
通所介護、介護予防通所サービス |
付表12 |
|
付表12別紙 |
||
地域密着型通所介護、介護予防通所サービス |
付表22 |
|
付表22別紙 |
||
| 通所リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション | 付表13 | 付表13（PDF：137KB） 付表13（ワード：68KB） |
付表13別紙 |
||
| 短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護 | 付表14単独 | 付表14単独（記載例あり）（PDF：189KB） 付表14単独（ワード：53KB） |
| 付表14空床併設 | ||
| 短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護 | 付表15 | 付表15（PDF：106KB） 付表15（ワード：56KB） |
| 特定福祉用具販売、特定介護予防福祉用具販売 | 付表16 | 付表16（記載例あり）（PDF：138KB） 付表16（ワード：40KB） |
| 特定施設入居者生活介護、介護予防特定施設入居者生活介護 | 付表17 |
|
| 福祉用具貸与、介護予防福祉用具貸与 | 付表18 | 付表18（記載例あり）（PDF：136KB） 付表18（ワード：40KB） |
| 居宅介護支援事業 | 付表19 |
付表19（記載例あり）（PDF：141KB） |
介護予防支援 |
(4) その他の添付書類
| 様式 | 様式番号等 | 対象サービス | ファイル |
|---|---|---|---|
| 勤務形態一覧表 | 参考様式1-1 | 訪問介護、介護予防訪問サービス、訪問入浴介護、介護予防訪問入浴介護 |
参考様式1-1（PDF：67KB） 参考様式1-1（エクセル：61KB） |
| 参考様式1-2 | 通所介護、地域密着型通所介護、介護予防通所サービス、 通所リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション |
参考様式1-2（PDF：101KB） 参考様式1-2（エクセル：24KB） |
|
| 参考様式1-3 | 短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護 短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護 特定施設入居者生活介護、介護予防特定施設入居者生活介護 |
参考様式1-3（PDF：72KB） 参考様式1-3（エクセル：25KB） |
|
| 管理者経歴書 | 参考様式2 |
全サービス共通 | 参考様式2（PDF：79KB） 参考様式2（ワード：42KB） |
| サービス提供責任者経歴書 | 参考様式2-2 |
訪問介護、介護予防訪問サービス |
|
| 平面図 | 参考様式3 | 全サービス共通 | 参考様式3（PDF：59KB） 参考様式3（ワード：27KB） |
| 居室面積一覧表 | 参考様式4 | 短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護 |
|
| 設備・備品等一覧表 | 参考様式5 | 訪問入浴介護、介護予防訪問入浴介護 通所介護、地域密着型通所介護、介護予防通所、 通所リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション 短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護 短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護 特定福祉用具販売、特定介護予防福祉用具販売 特定施設入居者生活介護、介護予防特定施設入居者生活介護 福祉用具貸与、介護予防福祉用具貸与 |
参考様式5（PDF：62KB） 参考様式5（ワード：31KB） |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 参考様式6 | 全サービス共通 | 参考様式6（PDF：65KB） 参考様式6（ワード：29KB） |
| 実務経験証明書（サービス提供責任者） | 参考様式7-1 | 訪問介護、介護予防訪問サービス | 参考様式7-1（PDF：45KB） 参考様式7-1（ワード：30KB） |
実務経験証明書（機能訓練指導員） |
参考様式7-2 | 通所介護・地域密着型通所介護・短期入所生活介護・特定施設入居者生活介護・介護予防通所サービス | |
| 事業所一覧表 | 参考様式17 | 全サービス共通 | |
| 組織体制図 | 参考様式13 | 全サービス共通 |
(5) 介護給付費算定に係る届出関係
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