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堺市
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【第三者行為の届け出】交通事故などにあったとき

更新日:2021年7月1日

必ず届出をしてください

 交通事故など、第三者(加害者)から受けたケガについて、国民健康保険を使って治療を受けたときは、必ず示談の前に所管の区役所保険年金課に届出をしてください。
 これにより、加害者がその責任の範囲において負担すべき治療費は、国民健康保険から加害者へ請求することになります。

届出書の様式

第三者行為による傷病の場合

第三者行為による傷病届(PDF:368KB)
第三者行為による傷病届(記入例)(PDF:450KB)
交通事故証明書(見本)(PDF:712KB)
上記、「第三者行為による傷病届」に掲載の「人身事故証明書入手不能理由書」は、交通事故証明書の右下の「照合記録簿の種別」欄が「人身事故」ではなく「物件事故」となっている場合や、交通事故証明書そのものが入手できない場合に添付していただくものです。

  • 堺市医療費助成をご利用の場合は、以下の「委任状兼同意書」も併せて添付してください。

委任状兼同意書(PDF:103KB)
委任状兼同意書(記入例)(PDF:124KB)

自損事故や相手不明の事故などによる傷病の場合

届出先・問い合わせ先

届出・問い合わせはこちらへ(各区保険年金課の一覧)

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