様式集

更新日：2024年4月18日

このページでは、各種⼿続に必要な書類の様式を掲載しています。
届出事由によって必要な書類が異なりますので、書類作成時には必ず各申請ページを確認してください。
・新規申請についてはこちら
・指定更新についてはこちら
・変更⼿続についてはこちら
・廃⽌‧休⽌‧再開‧辞退についてはこちら

各種手続に必要な書類

共通様式

1　（別紙）同一所在地において既に指定を受けている事業等について	ダウンロード（エクセル：15KB）
2　同一申請者（設置者）において複数の指定を受けている事業所一覧	ダウンロード（エクセル：14KB）
3　障害児通所支援事業等開始・変更届	ダウンロード（ワード：91KB）
4　指定に係る記載事項（付表）（障害児通所支援・障害児入所支援）	ダウンロード（エクセル：129KB）
5　指定に係る記載事項（付表）（障害児相談支援）	ダウンロード（エクセル：102KB）
6　勤務形態一覧表	ダウンロード（エクセル：168KB）
7　経歴書	ダウンロード（エクセル：406KB）
8　実務経験証明書	ダウンロード（エクセル：234KB）
9　平面図	ダウンロード（エクセル：29KB）
10　居室面積等一覧表	ダウンロード（エクセル：212KB）
11　設備・備品一覧表	ダウンロード（エクセル：21KB）
12　障害児又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要	ダウンロード（エクセル：19KB）
13　協力医療機関等との契約の内容	ダウンロード（エクセル：60KB）
14　指定障害児通所支援事業者の指定に係る誓約書	ダウンロード（エクセル：661KB）
15　指定障害児入所施設の指定に係る誓約書	ダウンロード（エクセル：656KB）
16　指定障害児相談支援事業者の指定に係る誓約書	ダウンロード（エクセル：657KB）
17　主たる対象者を特定する理由	ダウンロード（エクセル：34KB）
18　組織体制図	ダウンロード（ワード：53KB）
19　事業計画書	ダウンロード（ワード：36KB）
20　収支予算書	ダウンロード（ワード：54KB）
21　メールアドレス登録届出書	ダウンロード（ワード：31KB）

加算関係

1　障害児通所給付費等の算定に係る体制等に関する届出書	ダウンロード（エクセル：39KB）
2　障害児通所給付費等の算定に係る体制等状況一覧表	ダウンロード（エクセル：132KB）
3　障害児支援加算に関する届出書等	ダウンロード（通所系）（エクセル：161KB）ダウンロード（入所系）（エクセル：159KB）ダウンロード（相談系）（エクセル：63KB）
4　福祉‧介護職員処遇改善加算、福祉‧介護職員等特定処遇改善加算及び福祉‧介護職員等ベースアップ等⽀援加算に係る提出書類	こちらをご確認ください。

運営規程の例

1　障害児通所支援・障害児入所支援	ダウンロード（ワード：46KB）
2　障害児相談支援	ダウンロード（ワード：74KB）