様式集

更新日：2026年4月16日

このページでは、各種⼿続に必要な書類の様式を掲載しています。
届出事由によって必要な書類が異なりますので、書類作成時には必ず各申請ページを確認してください。
・新規申請についてはこちら
・指定更新についてはこちら
・変更⼿続についてはこちら
・廃⽌‧休⽌‧再開‧辞退についてはこちら

各種手続に必要な書類

共通様式

1　（別紙）同一所在地において既に指定を受けている事業等について	ダウンロード（ワード：275KB）
2　同一申請者（設置者）において複数の指定を受けている事業所一覧	ダウンロード（エクセル：14KB）
3　障害児通所支援事業等開始・変更届	ダウンロード（ワード：91KB）
4　指定に係る記載事項（付表）（障害児通所支援・障害児入所支援）	ダウンロード（エクセル：57KB）
5　指定に係る記載事項（付表）（障害児相談支援）	ダウンロード（エクセル：24KB）
6　勤務形態一覧表	ダウンロード（エクセル：142KB）
7　経歴書	ダウンロード（エクセル：406KB）
8　実務経験証明書	ダウンロード（エクセル：232KB）
9　平面図	ダウンロード（エクセル：29KB）
10　居室面積等一覧表	ダウンロード（エクセル：212KB）
11　設備・備品一覧表	ダウンロード（エクセル：19KB）
12　障害児又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要	ダウンロード（エクセル：28KB）
13　協力医療機関等との契約の内容	ダウンロード（エクセル：60KB）
14　指定障害児通所支援事業者の指定に係る誓約書	ダウンロード（エクセル：661KB）
15　指定障害児入所施設の指定に係る誓約書	ダウンロード（エクセル：656KB）
16　指定障害児相談支援事業者の指定に係る誓約書	ダウンロード（エクセル：657KB）
17　主たる対象者を特定する理由	ダウンロード（エクセル：27KB）
18　組織体制図	ダウンロード（ワード：53KB）
19　事業計画書	ダウンロード（ワード：36KB）
20　収支予算書	ダウンロード（ワード：54KB）

加算関係

1　障害児通所給付費等の算定に係る体制等に関する届出書	ダウンロード（エクセル：39KB）
2　障害児通所給付費等の算定に係る体制等状況一覧表	ダウンロード（エクセル：69KB）
3　加算別の届出書 ※基本報酬・加算の種類に応じて必要 ※必要添付書類は、加算添付書類一覧（エクセル：43KB）でご確認ください。	（別紙3-1）福祉専門職員配置等加算（エクセル：28KB）（別紙22）障害者支援施設等感染対策向上加算（エクセル：81KB）（別紙25）ピアサポート体制加算（エクセル：28KB）（別紙36）地域生活支援拠点等機能強化加算（エクセル：33KB）（別紙42）主任相談支援専門員配置加算（エクセル：528KB）（別紙44）行動障害・要医療児者・精神障害者・高次脳体制加算（エクセル：30KB）（別紙46）機能強化型サービス利用支援費（エクセル：40KB）　　　（別紙47）地域生活支援拠点等に関連する加算の届出（エクセル：27KB）（別紙59）指定児童発達支援・指定放課後等デイサービスの報酬算定区分に関する届出書（エクセル：25KB）　　　（別紙60）自己評価結果等の公表状況に関する届出書　（エクセル：23KB）　　（別紙61）支援プログラムの公表状況に関する届出書（エクセル：22KB）（別紙62）児童指導員等加配加算に関する届出書（エクセル：25KB）　　　（別紙63）看護職員加配加算に関する届出書（エクセル：32KB）　　　（別紙64）栄養士配置加算に関する届出書（エクセル：24KB）　　　（別紙65）食事提供加算届出書（エクセル：27KB）　　　（別紙66）強度行動障害児支援加算に関する届出書（エクセル：30KB）　　　（別紙67）送迎加算に関する届出書（重症心身障害児・医療的ケア児）（エクセル：22KB）　　　（別紙68）延長支援加算に関する届出書（エクセル：22KB）　　　（別紙69）専門的支援体制加算に関する届出書（エクセル：23KB）　　　（別紙70）専門的支援実施加算に関する届出書（エクセル：23KB）　　　（別紙71）中核機能強化加算・中核機能強化事業所加算に関する届出書（エクセル：25KB）　　　（別紙72）視覚・聴覚・言語機能障害児支援加算に関する届出書（エクセル：26KB）　　　（別紙73）人工内耳装用児支援加算に関する届出書（エクセル：28KB）　　　（別紙74）入浴支援加算に関する届出書（エクセル：24KB）　　　（別紙75）共生型サービス体制強化加算・共生型サービス医療的ケア児支援加算に関する届出書（エクセル：25KB）　　　（別紙76）保育職員加配加算に関する届出書（エクセル：27KB）　　　（別紙77）個別サポート加算（Ⅰ）に関する届出書（エクセル：24KB）　（別紙78）訪問支援員に関する届出書(訪問支援員特別加算・多職種連携加算・ケアニーズ対応加算関係)（エクセル：22KB）　　　（別紙79）重度障害児支援加算に関する届出書（エクセル：27KB）　　　（別紙80）日中活動支援加算に関する届出書（エクセル：23KB）　　　（別紙81）強度行動障害児特別支援加算に関する届出書（福祉型障害児入所施設・医療型障害児入所施設）（エクセル：25KB）　　　（別紙82）心理担当職員配置加算・要支援児童加算に関する届出書（エクセル：31KB）　　　（別紙83）看護職員配置加算に関する届出書（エクセル：25KB）　　　（別紙84）児童指導員等加配加算に関する届出書（福祉型障害児入所施設）（エクセル：28KB）　　　（別紙85）自活訓練加算に関する届出書（エクセル：34KB）　　　（別紙86）栄養士配置加算・栄養マネジメント加算に関する届出書（エクセル：24KB）　　　（別紙87）小規模グループケア加算に関する届出書（エクセル：30KB）　　　（別紙88）ソーシャルワーカー配置加算に係る届出書（エクセル：87KB）
4　福祉・介護職員等処遇改善加算に係る提出書類	こちらをご確認ください。

運営規程の例

1　障害児通所支援・障害児入所支援	ダウンロード（ワード：46KB）
2　障害児相談支援	ダウンロード（ワード：74KB）

（参考）重要事項説明書モデル様式

1　児童発達支援	ダウンロード（ワード：275KB）
2　放課後等デイサービス	ダウンロード（ワード：278KB）
3　保育所等訪問支援	ダウンロード（ワード：208KB）
4　障害児相談支援	ダウンロード（ワード：161KB）

感染症BCPひな形（参考様式）

1　感染症ＢＣＰひな形（通所系）	ダウンロード（ワード：119KB）
2　感染症ＢＣＰひな形（入所・入居系）	ダウンロード（ワード：118KB）
3　感染症ＢＣＰひな形（訪問系）	ダウンロード（ワード：115KB）
4　様式ツール集	ダウンロード（エクセル：40KB）

※自然災害BCPひな形については、厚生労働省HPに掲載されている様式をご参照ください。
【厚生労働省HP】障害福祉サービス事業所等における自然災害発生時の業務継続ガイドライン等（外部サイトへリンク）

その他の参考様式等

1　個別支援計画書	ダウンロード（エクセル：21KB）
2　個別支援計画別表（記入例）	ダウンロード（PDF：299KB）
3　総合的な相談支援の具体的手法（記入例）	ダウンロード（PDF：123KB）