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介護給付費算定に係る体制等に関する届出について(通所介護・地域密着型通所介護・介護予防通所サービス)

更新日:2024年4月19日

 介護給付費算定に係る体制(介護報酬加算等)に関する情報は、居宅サービス計画・介護予防サービス計画の作成や介護報酬の審査・支払いの際に必要な情報であり、利用者負担にも影響します。
 これらの適用を受け介護報酬を算定するためには、次のとおり事前の届出が必要です

提出方法

提出書類一覧を特定記録郵便で送付し、依頼書の控えを適切に管理してください。
普通郵便で送付した場合、郵便事故等により本市において到達が確認できないときは、遡っての届出は認められませんので注意してください。
当課の受付印を押印した届の写しが必要な場合は、宛名を記入し郵便切手を貼付した返信用封筒を同封してください。

提出期限

当日消印有効(介護職員処遇改善加算を除く)
届出が毎月15日以前になされた場合には翌月から、16日以降になされた場合には翌々月から、算定を開始するものとします。

届出期間と算定開始日の例
届出期間 算定開始日
令和2年6月15日消印まで 令和2年7月1日
令和2年6月16日以降令和2年7月15日消印まで 令和2年8月1日

提出先

〒590-0078
堺市堺区南瓦町3番1号
 堺市健康福祉局長寿社会部介護事業者課 指定係

留意点

  • 加算の算定について

加算を算定するためには、必要書類の提出が完了している必要があります。書類提出にあたり補正の必要が生じた場合、提出期限までに当該補正が完了しなければ、希望日より算定できません

  • 加算の取り下げについて

加算を算定している事業所において、加算要件を満たさなくなった場合は、取下げの届出が必要です。
基準を満たさないまま加算を算定し続けた場合、高額の介護報酬の返還を求められることになりますので、適宜見直しを行ってください。

  • 様式について

様式は適宜変更されますので、届の提出にあたり使用する様式は、指定申請・届出の様式集に掲載しているものをダウンロードして使用してください。

  • 原本証明について

各種申請・変更届等に添付する書類のうち、資格証・契約書・登記簿・定款等の「写し」となっているものについては、申請者の代表者名で原本証明を必須としておりましたが、令和2年7月1日以降、原本証明を不要とします。

提出書類

(1)介護給付費(第1号事業給付費)算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)
異動等の区分欄の「2.変更」に○を記入し、異動年月日欄に算定可能となる日(届出が月初から15日以前なら翌月1日、16日以降月末までなら翌々月1日)を記載してください。特記事項欄には、例えば変更前に「時間延長サービス体制 なし」変更後に「時間延長サービス体制あり」等と内容を記載してください。
(2-1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(参考様式8通介)【通所介護、介護予防通所サービス】
(2-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(参考様式8密着型通介)【地域密着型通所介護・介護予防通所サービス】
今回申請する箇所のみ記載してください。
(3)次に挙げる書類(以下のとおり) 加算ごとに異なります。

項目 必要書類

感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応
(通所介護)(地域密着型通所介護)

  • 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-7)【通所介護】
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-14)【地域密着型通所介護】
時間延長サービス体制
(8時間以上9時間未満の通所介護の前後の連続した延長サービス)(通所介護)(地域密着型通所介護)
  • 運営規程
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-7)【通所介護】
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-14)【地域密着型通所介護】

生活相談員配置等加算
(通所介護(共生型))(地域密着型通所介護(共生型))

  • 生活相談員配置等加算に係る届出書(別紙21)
  • 従業者の資格者証(写)(未提出者分のみ、ただし介護職員は提出不要)
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-7)【通所介護】
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-14)【地域密着型通所介護】
入浴介助加算
(通所介護)(地域密着型通所介護)
  • 平面図・浴室の写真(加算1→2又は2→1に変更する場合は不要 )
  • 入浴介助に関わる職員に対し、入浴介助に関する研修を実施または、実施することが分かる資料(研修計画予定表など)(加算1→2又は2→1に変更 する場合は不要 )
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-7)【通所介護】
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-14)【地域密着型通所介護】

中重度ケア体制加算
(通所介護)(地域密着型通所介護)

  • 中重度者ケア体制加算に係る届出書(別紙22)
  • 利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算)(別紙22-2)
  • 従業者の資格者証(写)(未提出者分のみ、ただし介護職員は提出不要)
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-7)【通所介護】
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-14)【地域密着型通所介護】

生活機能向上連携加算
(通所介護)(介護予防通所サービス)(地域密着型通所介護)

  • 訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所、リハビリテーションを実施している医療提携施設と連携していることが分かる契約書等(協定書を含む)(写)
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-7)【通所介護】
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-11)【介護予防通所サービス】
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-14)【地域密着型通所介護】

ADL維持等加算の申出
(通所介護)(地域密着型通所介護)

  • 誓約書(加算用)(参考様式9-7)【通所介護】
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-14)【地域密着型通所介護】
  • 「LIFEへの登録」を「あり」として届出してください。

認知症加算
(通所介護)(地域密着型通所介護)

  • 認知症加算に係る届出書(別紙23)
  • 利用者の割合に関する計算書(認知症加算)(別紙23-2)
  • 認知症介護指導者研修・認知症介護実践リーダー研修・認知症介護実践者研修のいずれかの修了証の写し
  • 従業者の資格証(写)(未提出者分のみ、ただし介護職員は提出不要)
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-7)【通所介護】
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-14)【地域密着型通所介護】
若年性認知症利用者受入加算
(通所介護)(介護予防通所サービス)(地域密着型通所介護)
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-7)【通所介護】
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-11)【介護予防通所サービス】
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-14)【地域密着型通所介護】
個別機能訓練加算(1イ)、(1ロ)
(通所介護)(地域密着型通所介護)
  • 従業員の資格者証(写)(機能訓練指導員。未提出者分のみ)
  • 勤務体制・勤務形態一覧表(算定日から4週間分・機能訓練指導員分で作成)(参考様式1-2)
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-7)【通所介護】
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-14)【地域密着型通所介護】
栄養アセスメント・栄養改善体制
(通所介護)(介護予防通所サービス)(地域密着型通所介護)
  • (1)従業員の資格者証(写) (管理栄養士。未提出者分のみ)
  • (2)勤務体制・勤務形態一覧表(算定日から4週間分・管理栄養士分で作成)(参考様式1-2)
  • 外部との連携による場合は、連携関係が分かる書類(契約書等)の写し((1)・(2)は不要)
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-7)【通所介護】
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-11)【介護予防通所サービス】
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-14)【地域密着型通所介護】
  • 「LIFEへの登録」を「あり」として届出してください。
口腔機能向上加算
(通所介護)(介護予防通所サービス)(地域密着型通所介護)
  • 従業員の資格者証(写) (言語聴覚士・歯科衛生士・看護職員。未提出者分のみ)
  • 勤務体制・勤務形態一覧表(算定日から4週間分・言語聴覚士・歯科衛生士・看護職員分で作成)(参考様式1-2)
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-7)【通所介護】
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-11)【介護予防通所サービス】
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-14)【地域密着型通所介護】

科学的介護推進体制加算
(通所介護)(介護予防通所サービス)(地域密着型通所介護)

  • 誓約書(加算用)(参考様式9-7)【通所介護】
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-11)【介護予防通所サービス】
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-14)【地域密着型通所介護】
  • 「LIFEへの登録」を「あり」として届出してください。
サービス提供体制強化加算
(通所介護)(介護予防通所サービス)(地域密着型通所介護)
  • サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所介護、(介護予防)通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護)(別紙14-3)【通所介護】【地域密着型通所介護】
  • サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス)(別紙14-7)【介護予防通所サービス】
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-7)【通所介護】
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-11)【介護予防通所サービス】
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-14)【地域密着型通所介護】

一体的サービス提供加算
(介護予防通所サービス)

  • 誓約書(加算用)(参考様式9-11)
生活機能向上グループ活動加算
(介護予防通所サービス)
  • 誓約書(加算用)(参考様式9-11)
介護職員処遇改善加算
(通所介護)(介護予防通所サービス)(地域密着型通所介護)
別途資料参照

LIFEへの登録
(通所介護)(介護予防通所サービス)(地域密着型通所介護)

なし

割引率の設定
(通所介護)(地域密着型通所介護)

  • 指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(別紙5)

※ 加算の算定に際し、人員の増減、運営・設備の変更などが生じる場合は、加算の届出と併せて当該届出についての変更届も必要です。

このページの作成担当

健康福祉局 長寿社会部 介護事業者課

電話番号:072-228-7348

ファクス:072-228-7481

〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市役所本館8階

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