変更届（福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与）

更新日：2022年4月1日

提出方法

堺市における変更届の提出方法は全て「郵送」となりました。
当課の受付印を押印した変更届の写しが必要な場合は、宛名を記入し郵便切手を貼付した返信用封筒を同封してください。

提出期限

届出を要する事項に変更があった場合、介護保険法の規定により、変更日から10日以内に提出が必要です。（当日消印有効）

提出先

〒590-0078
堺市堺区南瓦町3番1号
　堺市健康福祉局長寿社会部介護事業者課　指定係

留意点

様式について

様式は適宜変更されますので、変更届の提出にあたり使用する様式は、指定申請・届出の様式集に掲載しているものをダウンロードして使用してください。

届出単位について

同一事業所番号で複数事業を実施している場合、同一内容の変更届は1枚にまとめることができ、添付書類は1部の提出で可とします。

原本証明について

各種申請・変更届等に添付する書類のうち、資格証・契約書・登記簿・定款等の「写し」となっているものについては、申請者の代表者名で原本証明を必須としておりましたが、令和2年7月1日以降、原本証明を不要とします。

提出書類

変更届出書(様式第69号の3)
添付書類(以下のとおり)

添付書類一覧
変更する事項	添付書類	留意点
事業所の名称	添付書類はありません。 ※変更届出書の変更後欄に記載する変更後の名称にはふりがなを忘れずに記載してください。 ※事業所番号は、同一所在地、同一名称の事業所に対して1つの事業所番号を付与しています。そのため以下のような場合、事業所番号が変更になりますので、事前(移転前)にご相談ください。 (1)同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称で運営しており、その一部の事業につき事業所名称を変更した場合 (2)異なる事業所名称・所在地で事業を運営していたが、同一名称・所在地に統一するような場合	別の所在地にある事業所と同一名称を使用することはできません。事業所番号が変更になる場合は事前にご相談ください。運営規程の変更の届出も必要です。運営規程の提出は不要ですが、事業所で変更しておいてください。
事業所の所在地 (堺市内での移転)	事業所の平面図※ 事業所内外の写真(カラーに限る)(A4 の台紙に貼付) 案内図 ※介護福祉施設等の一画に事務所を設置する場合は施設内の位置関係等を確認しますので当該施設のフロア図も必要となります。 ※同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称で運営しており、その一部の事業につき事業所所在地を移転した場合は事業所番号が変更になりますので、事前(移転前)にご相談ください。	市外へ移転する場合は、本市への廃止届と、移転先市町村を所管する都道府県・市への新規指定申請が必要です。現在の所在地から別の区へ移転する場合は、事業所番号が変わりますので、事前にご相談ください。区画整理等により住居表示が変更になった場合も変更届が必要となります。運営規程の変更の届出も必要です。運営規程の提出は不要ですが、事業所で変更しておいてください。移転先に同一法人の運営する他の指定事業所がある場合、当該指定事業所の専用区画等の変更が必要になる場合があります。
事業所の電話番号・ファックス番号	添付書類はありません。	変更届（様式第69号の3）の「変更があった事項」は「その他」に○をつけてください。
事業所の平面図及び設備の概要	事業所の平面図(変更前・変更後)※ 事業所内外の写真(カラーに限る)(変更部分のみ)(A4 の台紙に貼付) ※介護福祉施設等の建物の一画に事務所を設置している場合は施設内の位置関係等を確認しますので当該施設のフロア図も必要となります。	同一所在地に同一法人の運営する他の指定事業所がある場合は当該事業所の届出が必要になる場合があります。
利用者の推定(予定)数	勤務形態一覧表（参考様式1-1）資格証の写し(未提出の者のみ)
管理者の氏名及び住所	指定に係る記載事項(付表18) 専門相談員の資格を証する書類の写し（兼務する場合のみ） ※婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示の変更等による住所変更のみの場合指定に係る記載事項(付表18)
運営規程	(1)従業員の職種、員数及び職務の内容(サービス提供責任者、訪問介護員の増減)※1・2 (2)営業日・営業時間勤務形態一覧表（参考様式1-1）資格証の写し(未提出の者のみ) (3)取扱商品の追加・価格改定等があった場合運営規程（料金表）　通常の貸与価格に加え減額した価格を設定した場合は、取扱い方法及び料金が確認出来るように運営規程及び料金表の変更を行ったものを提出してください。　なお、商品の追加やその価格の改定を行う場合については、その度の届出は不要です。事業所において運営規程と料金表を変更しておいてください。届出は他の項目の届出時に併せて届出てください。 (4)区画整理等により住居表示が変更となった場合 (5)サービス提供日・時間 (6)通常の実施地域 (7)利用料金(実施地域以外の交通費) (8)その他添付書類はありません。 ※運営規程の変更前、変更後の内容を変更届出書(様式第69号の3)に記載してください。記載しきれない場合は、別紙で新旧対照表(下の例参照)を作成し添付してください。運営規程の提出は不要です。事業所において運営規程を変更しておいてください。	※1従業者数の変更があった場合でも、その度の届出は不要です。管理者等の届出時に併せて届出てください。但し、指定基準を満たさなくなる場合は、休廃止等の届け出が必要です。【人員基準抜粋】専門相談員は常勤換算方法で2以上必要です。
福祉用具の保管・消毒方法	【委託により保管・消毒を行っている場合】 ※委託先を変更・追加等した場合も届出が必要です。 (それに伴う取扱商品の追加等があれば、運営規程に加え料金表も必要です) 委託契約書の写し、標準作業書保管及び消毒の方法を記載した書類保管および消毒施設の平面図・写真(カラーに限る)(写真はA4台紙に貼付) ※委託先の社名変更、保管・消毒方法の変更については届出不要	自社で行っていたものを委託に変更する場合は、運営規程の変更も必要となります。運営規程の提出は不要ですが、事業所で変更しておいてください。
	【自社により保管・消毒を行っている場合】消毒手順書保管及び消毒方法を記載した書類図面及び写真（カラーに限る）（写真はA4台紙に貼付）	委託で行っていたものを自社に変更する場合は、運営規程の変更も必要となります。運営規程の提出は不要ですが、事業所で変更しておいてください。

例)新旧対照表
変更前	変更後
(通常の事業の実施地域) 第×条通常の事業の実施地域は、堺市○区、堺市×区とする。	(通常の事業の実施地域) 第×条通常の事業の実施地域は、堺市○区、堺市×区、堺市△区とする。

　当該事業所が「福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与」と「特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売」の指定を併せて受けかつ、一体的に運営がなされているときは、通常、当該変更届のほか「特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売」の変更届も併せて必要となります。