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堺市介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(甲)(乙)

更新日:2021年7月8日

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局部課名 健康福祉局長寿社会部介護保険課
申請書等の名称 堺市介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(甲)(乙)
制度の概要 1割~3割の利用者負担額が高額となる場合、申請書(乙)で申請することにより、所得段階に応じた高額介護(介護予防)サービス費が支給されます。
また、一定の要件を満たす方は申請書(甲)で申請することにより、利用者の口座等に自動的に高額介護(介護予防)サービス費が払い戻されます。
利用者の条件 1割~3割の利用者負担額が所得段階に応じた負担上限額を超えている方。
記入上の注意  
手数料 なし
その他  
郵送の可否
申請・問い合わせ先 各区役所保健福祉総合センター 地域福祉課 介護保険係
堺区 中区 東区 西区 南区 北区 美原区
受付窓口 同上
受付日時 午前9時から午後5時30分 土・日曜日・祝日・年末年始(12月29日から1月3日)を除く。

・申請者(本人)以外の口座に振り込みを希望される場合は、口座振込依頼書を提出してください。
・代表相続人の口座に振り込みを希望される場合は、誓約書を提出してください。
・年間の自己負担上限額を適応する高額介護サービス費(年間高額介護サービス費)も同じ申請書を使用してください。

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このページの作成担当

健康福祉局 長寿社会部 介護保険課

電話番号:072-228-7513

ファクス:072-228-7853

〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市役所本館7階

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