堺市介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（甲）（乙）

更新日：2024年12月5日

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局部課名	健康福祉局長寿社会部介護保険課
申請書等の名称	堺市介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（甲）（乙）
制度の概要	1割～3割の利用者負担額が高額となる場合、申請書（乙）で申請することにより、所得段階に応じた高額介護（介護予防）サービス費が支給されます。また、一定の要件を満たす方は申請書（甲）で申請することにより、利用者の口座等に自動的に高額介護（介護予防）サービス費が払い戻されます。
利用者の条件	1割～3割の利用者負担額が所得段階に応じた負担上限額を超えている方。
記入上の注意
手数料	なし
その他
郵送の可否	可
電子申請の可否	可（手続きにはマイナンバーカードの署名用電子証明書が必要です。また、動作環境を満たしている必要があります。）電子申請はこちら。
申請・問い合わせ先	各区役所保健福祉総合センター地域福祉課介護保険係堺区　中区　東区　西区　南区　北区　美原区
受付窓口	同上
受付日時	午前9時から午後5時30分　土・日曜日・祝日・年末年始（12月29日から1月3日）を除く。

申請書（甲）（PDF：140KB）

申請書（乙）（PDF：118KB）

口座振込依頼書（PDF：114KB）

誓約書（PDF：56KB）

・申請者（本人）以外の口座に振り込みを希望される場合は、口座振込依頼書を提出してください。
・代表相続人の口座に振り込みを希望される場合は、誓約書を提出してください。
・年間の自己負担上限額を適応する高額介護サービス費（年間高額介護サービス費）も同じ申請書を使用してください。
・マイナポータルにおいて、あらかじめ公金受取口座を登録し、その口座に振込みを希望される場合は、「(2)公金受取口座を利用する。」の欄にレ印を記入してください。（この場合には、口座情報の記入は、不要です。）

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