変更届（特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売）

添付書類はありません。
※変更届出書の変更後欄に記載する変更後の名称にはふりがなを忘れずに記載してください。
※事業所番号は、同一所在地、同一名称の事業所に対して1つの事業所番号を付与しています。そのため以下のような場合、事業所番号が変更になりますので、事前(移転前)にご相談ください。
(1)同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称で運営しており、その一部の事業につき事業所名称を変更した場合
(2)異なる事業所名称・所在地で事業を運営していたが、同一名称・所在地に統一するような場合

別の所在地にある事業所と同一名称を使用することはできません。
事業所番号が変更になる場合は事前にご相談ください。
運営規程の変更の届出も必要です。
運営規程の提出は不要ですが、事業所で変更しておいてください。

• 事業所の平面図※
• 事業所内外の写真(カラーに限る)(A4 の台紙に貼付)
• 案内図

※介護福祉施設等の一画に事務所を設置する場合は施設内の位置関係等を確認しますので当該施設のフロア図も必要となります。

市外へ移転する場合は、本市への廃止届と、移転先市町村を所管する都道府県・市への新規指定申請が必要です。
現在の所在地から別の区へ移転する場合は、事業所番号が変わりますので、事前にご相談ください。
区画整理等により住居表示が変更になった場合も変更届が必要となります。
運営規程の変更の届出も必要です。
運営規程の提出は不要ですが、事業所で変更しておいてください。
移転先に同一法人の運営する他の指定事業所がある場合、当該指定事業所の専用区画等の変更が必要になる場合があります。

事業所の電話番号・ファックス番号

添付書類はありません。

• 事業所の平面図(変更前・変更後)※
• 事業所内外の写真(カラーに限る)(変更部分のみ)(A4 の台紙に貼付)

※介護福祉施設等の建物の一画に事務所を設置している場合は施設内の位置関係等を確認しますので当該施設のフロア図も必要となります。

同一所在地に同一法人の運営する他の指定事業所がある場合は当該事業所の届出が必要になる場合があります。

利用者の推定(予定)数

• 勤務形態一覧表（参考様式1-1）
• 資格証の写し(未提出の者のみ)

• 指定に係る記載事項(付表16)
• 専門相談員の資格を証する書類の写し（兼務する場合のみ）

※婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示の変更等による住所変更のみの場合

• 指定に係る記載事項(付表16)

(1)従業員の職種、員数及び職務の内容(サービス提供責任者、訪問介護員の増減)※1・2
(2)営業日・営業時間

• 勤務形態一覧表（参考様式1-1）
• 資格証の写し(未提出の者のみ)

(3)取扱商品の追加・価格改定等の場合※3

• 料金表

(4)区画整理等により住居表示が変更となった場合
(5)サービス提供日・時間
(6)通常の実施地域
(7)利用料金(実施地域以外の交通費)
(8)その他
添付書類はありません。
※運営規程の変更前、変更後の内容を変更届出書(様式第69号の3)に記載してください。記載しきれない場合は、別紙で新旧対照表(下の例参照)を作成し添付してください。運営規程の提出は不要です。事業所において運営規程を変更しておいてください。

※1従業員の「員数」について、「○○人以上」と記載することが可能です。その場合、「○○」には指定基準を満たす数以上を入れてください。指定基準を満たさなくなる場合は、休廃止等の届け出が必要です。
※2「従業員の職種、員数及び職務の内容」について変更がある場合、変更の届出は少なくとも年に1回は行ってください（都度の提出は不要）。
※3商品の追加や価格改定があった場合でも、その度の届出は不要です。事業所において運営規程と料金表を変更しておいてください。届出は、他の項目の届出時に併せて届出てください。