変更届（特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護）

添付書類はありません。
※変更届出書の変更後欄に記載する変更後の名称にはふりがなを忘れずに記載してください。
※事業所番号は、同一所在地、同一名称の事業所に対して1つの事業所番号を付与しています。そのため以下のような場合、事業所番号が変更になります。
(1)同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称で運営しており、その一部の事業につき事業所名称を変更した場合
(2)異なる事業所名称・所在地で事業を運営していたが、同一名称・所在地に統一するような場合

別の所在地にある事業所と同一名称を使用することはできません。
事業所番号が変更になる場合は事前にご相談ください。
運営規程の変更の届出も必要です。
運営規程の提出は不要ですが、事業所で変更しておいてください。

• 平面図(変更前・変更後)(各部屋の用途、面積を明示)
• 変更された部分の写真(カラー)(A4 の台紙に貼付)
• 居室面積一覧表
• 設備・備品等一覧表

※特定施設入居者生活介護の本体施設所管課の手続きが先に完了していない場合、手続きできません。
※事務所等の位置を変更する場合は施設内の位置関係等を確認しますので当該施設のフロア図も必要となります。

居室等の区画が変更になる場合、事前協議が必要です。事前にご相談ください。
同一所在地に同一法人の運営する他の指定事業所がある場合は当該事業所の届出が必要になる場合があります。

(1)利用者数(入所定員)の減※1
(2)従業者数の増減※2・3

• 従業者の勤務体制一覧表(変更日から4週間分、従業者全員分で作成)
• 従業者の資格を証明する書類の写し(未提出の者のみ、ただし介護職員は提出不要)

(3)区画整理等により住居表示が変更となった場合
(4)利用料金その他の費用
(5)その他
添付書類はありません。
※運営規程の変更前、変更後の内容を変更届出書(様式第69号の3)に記載してください。記載しきれない場合は、別紙で新旧対照表(下の例参照)を作成し添付してください。運営規程の提出は不要です。事業所において運営規程を変更しておいてください。

※1 定員の増は不可。
※2 従業員の「員数」について、「○○人以上」と記載することが可能です。その場合、「○○」には指定基準を満たす数以上を入れてください。指定基準を満たさなくなる場合は、休廃止等の届け出が必要です。
※3「従業員の職種、員数及び職務の内容」について変更がある場合、変更の届出は少なくとも年に1回は行ってください（都度の提出は不要）。

• 指定に係る記載事項(付表17)

※婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示の変更等による住所変更のみの場合

• 指定に係る記載事項(付表17)

• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(付表19別紙)
• 勤務形態一覧表(介護支援専門員のみ)
• 介護支援専門員証(写し)
  又は介護支援専門員登録証明書(写し)※

※婚姻等による氏名変更のみの場合

• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(付表19別紙)

転出・退職の場合も届出が必要です。
※1　介護支援専門員登録通知書は、資格を証するものとはなりません。
介護支援専門員の住所のみが変更となる場合は届出不要です

• 指定に係る記載事項(付表17)
• 協力医療機関との契約書(写し)

算定基準については介護給付費算定に係る体制（加算）に関する届出をご覧ください。届出についての問い合わせ等は介護事業者課まで。

届出を受理した日が属する月の翌月(届出を受理した日が月の初日である場合は当該月)からの算定開始となります。
介護職員処遇改善加算は提出月の翌々月から。