障害福祉サービス申請書等様式集

更新日：2026年4月17日

障害福祉サービスの利用に関するお手続きに必要な書類をダウンロードしていただけます。

お手続きに関しては必ず事前に、各区役所地域福祉課、保健センターへご相談ください。
ご相談のうえ案内された書類を印刷しご記入のうえ各窓口にてご提出ください。

様式名	ダウンロード
介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書	障害福祉サービス申請書（PDF：185KB）
サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案（セルフプラン）	セルフプラン（PDF：615KB）
計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書	計画相談支給申請書（PDF：62KB）
計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書	計画相談変更申請書（PDF：59KB）
世帯状況･収入等申告書	世帯状況収入申告書（PDF：123KB）
介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書	変更申請書（PDF：212KB）
利用日数に係る特例の適用を受ける利用者に係る申出書	日数特例申出書（PDF：95KB）
就労移行支援、就労継続支援（Ａ型、Ｂ型）における在宅利用に係る申立書	在宅利用申立書（PDF：175KB）
利用者負担上限額管理依頼（変更）届出書	上限管理依頼書（PDF：68KB）
受給者証再交付申請書	再交付申請書（PDF：67KB）
申請内容変更届出書	申請内容変更届（PDF：65KB）
障害福祉サービス等利用における医療的ケア判定スコア	医療的ケアスコア表（PDF：348KB）