障害児通所支援支給申請書等様式集

更新日：2026年4月17日

障害児通所支援（児童発達支援、放課後等デイサービス等）の利用に関するお手続きに必要な書類をダウンロードしていただけます。

お⼿続きに関しては必ず事前に、各区役所地域福祉課、保健センターへご相談ください。
ご相談のうえ案内された書類を印刷しご記⼊のうえ各窓⼝にてご提出ください。

様式名	ダウンロード
障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書	障害児通所支給申請書（PDF：164KB）
サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案（セルフプラン）	セルフプラン（PDF：615KB）
障害児相談支援給付費支給申請書	障害児相談支援支給申請書（PDF：63KB）
障害児相談支援依頼(変更)届出書	障害児相談支援変更申請書（PDF：166KB）
世帯状況等収入申告書	世帯状況等収入申告書（PDF：69KB）
障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書	障害児通所給付変更申請書（PDF：166KB）
利用者負担上限額管理依頼（変更）届出書	上限管理依頼（変更）届（PDF：83KB）
障害児通所給付費申請内容変更届出書	記載事項変更届（PDF：67KB）
通所受給者証・肢体不自由児通所医療受給者証再交付申請書	受給者証再交付申請書（PDF：65KB）
医療的ケア判定スコア（医師用）	医療的ケア判定スコア（PDF：348KB）