小児慢性特定疾病 申請・届出 様式集
更新日：2024年4月5日
医療費助成制度の申請（新規・変更・継続等）
| 申請内容 | 申請書名 |
ダウンロード | |
|---|---|---|---|
| 新規・継続 | 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書/ |
○（ワード：151KB） | ○（PDF：376KB） |
| （申請書別紙）医療意見書情報の研究等への利用についての同意書 | 〇（PDF：114KB） | ||
| 小児慢性特定疾病医療意見書 | 様式は小児慢性特定疾病情報センターまたは厚生労働省ホームページからダウンロードして下さい。 | ||
| 小児慢性特定疾病医療意見書別紙 | ○（エクセル：56KB） | ○（PDF：564KB） | |
同意書 |
○（PDF：128KB） | ||
| 申立書 （業種別国保健康保険組合の方） |
○（ワード：35KB） | ○（PDF：108KB） | |
変更 |
記載事項変更届兼変更申請書 | ○（PDF：291KB） | |
小児慢性特定疾病医療意見書 |
様式は小児慢性特定疾病情報センターまたは厚生労働省ホームページからダウンロードして下さい。 |
||
小児慢性特定疾病医療意見書別紙 |
○（エクセル：56KB） | ○（PDF：564KB） | |
| 再交付 | 再交付願 | ○（ワード：45KB） | ○（PDF：128KB） |
| 償還請求 | 小児慢性特定疾病医療費請求書 | ○（PDF：185KB） | |
| 小児慢性特定疾病医療費総額証明書 | ○（PDF：137KB） | ||
医療費助成制度についての詳細はこちらをご覧ください。
日常生活用具給付事業
| 申請書名 | ダウンロード | |
|---|---|---|
| 小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付申請書 | ○（エクセル：16KB） | ○（PDF：81KB） |
| 医師の意見書 | ○（エクセル：43KB） | ○（PDF：41KB） |
日常生活用具事業についての詳細はこちらをご覧ください。
指定医・指定医療機関の申請（新規・変更・辞退等）
指定医
| 申請内容 | 申請書名 | ダウンロード | |
|---|---|---|---|
| 指定医（新規申請） | 指定申請書 | ○（ワード：18KB） | ○（PDF：110KB） |
| 経歴書 | ○（ワード：15KB） | ○（PDF：46KB） | |
| 指定医（変更） | 変更届出書 | ○（ワード：17KB） | ○（PDF：76KB） |
| 指定医（更新申請） | 更新申請書 | ○（ワード：92KB） | ○（PDF：157KB） |
| 指定医（辞退） | 辞退届 | ○（ワード：14KB） | ○（PDF：50KB） |
指定医の申請についての詳細はこちらをご覧ください。
指定医療機関
| 申請内容 | 申請書名 | ダウンロード | |
|---|---|---|---|
| 指定医療機関（新規申請） | 指定申請書 | ○（ワード：30KB） | ○（PDF：194KB） |
| 指定医療機関（変更） | 変更届 | ○（ワード：23KB） | ○（PDF：158KB） |
| 指定医療機関（更新申請） | 更新申請書 | ○（ワード：25KB） | ○（PDF：192KB） |
| 指定医療機関（辞退） | 辞退届 | ○（ワード：16KB） | ○（PDF：87KB） |
指定医療機関の申請についてはこちらをご覧ください。
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健康福祉局 保健所 保健医療課
電話番号：072-228-7582
ファクス：072-222-1406
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