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診療所に関する許可・届出等の様式

更新日:2021年4月16日

診療所に関する様式一覧

 診療所に関する許可・届出等の様式は、以下よりダウンロードすることができます。

様式1 診療所開設届出書(医師開設)(PDF:166KB) 診療所開設届出書(医師開設)(ワード:85KB) 記載要領(PDF:195KB)
様式2 診療所開設許可申請書(PDF:140KB) 診療所開設許可申請書(ワード:55KB) 記載要領(PDF:198KB)
様式3 診療所開設届出書(非医師開設)(PDF:130KB) 診療所開設届出書(非医師開設)(ワード:59KB) 記載要領(PDF:132KB)
様式4-1-A 診療所(病床設置・病床数変更・病床種別変更・従業者定員変更・構造設備変更)許可申請書(PDF:233KB) 診療所(病床設置・病床数変更・病床種別変更・従業者定員変更・構造設備変更)許可申請書(ワード:114KB) 記載要領(PDF:183KB)
様式4-2-A 診療所構造設備使用許可申請書(PDF:229KB) 診療所構造設備使用許可申請書(ワード:111KB) 記載要領(PDF:203KB)
様式4-3 診療所病床(設置・増床・変更・減床)届出書(PDF:139KB) 診療所病床(設置・増床・変更・減床)届出書(ワード:64KB) 記載要領(PDF:115KB)
様式5 診療所管理者設置許可申請書(PDF:105KB) 診療所管理者設置許可申請書(ワード:41KB) 記載要領(PDF:155KB)
様式6 診療所2か所管理許可申請書(PDF:157KB) 診療所2か所管理許可申請書(ワード:62KB) 記載要領(PDF:138KB)
様式7 診療所専属薬剤師設置免除許可申請書(PDF:82KB) 診療所専属薬剤師設置免除許可申請書(ワード:37KB) 記載要領(PDF:134KB)
様式8 診療所開設許可事項中一部変更許可申請書(PDF:206KB) 診療所開設許可事項中一部変更許可申請書(ワード:126KB) 記載要領(PDF:185KB)
様式9 診療所開設許可事項中一部変更届出書(PDF:140KB) 診療所開設許可事項中一部変更届出書(ワード:72KB) 記載要領(PDF:161KB)
様式10 診療所開設届出事項中一部変更届出書(PDF:275KB) 診療所開設届出事項中一部変更届出書(ワード:183KB) 記載要領(PDF:200KB)
様式11 診療所管理者変更届出書(PDF:113KB) 診療所管理者変更届出書(ワード:45KB) 記載要領(PDF:133KB)
様式12 診療所従事医師変更届出書(PDF:134KB) 診療所従事医師変更届出書(ワード:81KB) 記載要領(PDF:98KB)
様式13 診療所廃止届出書(PDF:70KB) 診療所廃止届出書(ワード:35KB) 記載要領(PDF:86KB)
様式14 診療所休止届出書(PDF:72KB) 診療所休止届出書(ワード:35KB) 記載要領(PDF:88KB)
様式15 診療所再開届出書(PDF:70KB) 診療所再開届出書(ワード:35KB) 記載要領(PDF:86KB)
様式16 診療所開設者死亡届出書(PDF:66KB) 診療所開設者死亡届出書(ワード:35KB) 記載要領(PDF:87KB)
様式17 診療所開設者失そう届出書(PDF:68KB) 診療所開設者失そう届出書(ワード:35KB) 記載要領(PDF:88KB)
参考様式 非医師開設における法人代表者変更届(診療所用)(PDF:76KB) 非医師開設における法人代表者変更届(診療所用(ワード:35KB) 記載要領(PDF:82KB)

 診療所の開設・構造変更等にあたっては、必要に応じ保健所に事前相談をし、計画内容や書類作成方法についての助言・指導を受けてください。

診療所の巡回健診に関する様式一覧

 診療所の巡回健診に関する許可・届出等の様式は、以下よりダウンロードすることができます。

エックス線装置等に関する様式について

 エックス線装置等に関する届出の様式は、大阪府のエックス線装置等の届出様式のサイトよりダウンロードすることができます。

・各様式の「大阪府 保健所様」の箇所を「堺市保健所長様」に変更して使って下さい。
・「管理者氏名」には診療所の管理者の氏名を記入のうえ、個人印を押印して下さい。

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このページの作成担当

健康福祉局 保健所 保健医療課

電話番号:072-228-7582

ファクス:072-222-1406

〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市役所本館6階

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