変更届（訪問介護・介護予防訪問サービス）（堺市内の事業所）

更新日：2023年7月14日

このご案内は堺市内の事業所向けです。堺市外の介護予防訪問サービス事業所はこちらをご覧ください。

提出方法

堺市における変更届の提出方法は全て「郵送」となりました。
当課の受付印を押印した変更届の写しが必要な場合は、宛名を記入し郵便切手を貼付した返信用封筒を同封してください。

提出期限

届出を要する事項に変更があった場合、介護保険法の規定により、変更日から10日以内に提出が必要です。（当日消印有効）

提出先

〒590-0078
堺市堺区南瓦町3番1号
　堺市健康福祉局長寿社会部介護事業者課　指定係

留意点

様式について

様式は適宜変更されますので、変更届の提出にあたり使用する様式は、指定申請・届出の様式集に掲載しているものをダウンロードして使用してください。

届出単位について

同一事業所番号で複数事業を実施している場合、同一内容の変更届は1枚にまとめることができ、添付書類は1部の提出で可とします。
また、併せて介護予防訪問サービスにかかる変更届を提出する場合であっても、添付書類は1部の提出で可とします。

原本証明について

各種申請・変更届等に添付する書類のうち、資格証・契約書・登記簿・定款等の「写し」となっているものについては、申請者の代表者名で原本証明を必須としておりましたが、令和2年7月1日以降、原本証明を不要とします。

提出書類

変更届出書(様式第69号の3)【訪問介護】
堺市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者変更届出書(様式第3号)【介護予防訪問サービス】　
添付書類(以下のとおり)

添付書類一覧
変更する事項	添付書類	留意点
事業所の名称	添付書類はありません。 ※変更届出書の変更後欄に記載する変更後の名称にはふりがなを忘れずに記載してください。 ※事業所番号は、同一所在地、同一名称の事業所に対して1つの事業所番号を付与しています。そのため以下のような場合、事業所番号が変更になります。 (1)同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称で運営しており、その一部の事業につき事業所名称を変更した場合 (2)異なる事業所名称・所在地で事業を運営していたが、同一名称・所在地に統一するような場合	別の所在地にある事業所と同一名称を使用することはできません。事業所番号が変更になる場合は事前にご相談ください。運営規程の変更の届出も必要です。運営規程の提出は不要ですが、事業所で変更しておいてください。
事業所の所在地（堺市内での移転）	事業所の平面図※ 事業所内外の写真(カラーに限る) (A4の台紙に貼付) 案内図 ※介護福祉施設等の一画に事務所を設置する場合は施設内の位置関係等を確認しますので当該施設のフロア図も必要となります。 ※同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称で運営しており、その一部の事業につき事業所名称・所在地を変更した場合は事業所番号が変更になりますので、事前(移転前)にご相談ください。	市外へ移転する場合は、本市への廃止届と、移転先市町村を所管する都道府県・市への新規指定申請が必要です。現在の所在地から別の区へ移転する場合は、事業所番号が変わりますので、事前にご相談ください。区画整理等により住居表示が変更になった場合も変更届が必要となります。運営規程の変更の届出も必要です。運営規程の提出は不要ですが、事業所で変更しておいてください。移転先に同一法人の運営する他の指定事業所がある場合、当該指定事業所の専用区画等の変更が必要になる場合があります。
事業所の電話番号・ファックス番号	添付書類はありません。	変更届（様式第69号の3または様式第3号）の「変更があった事項」は「その他」に○をつけてください。
事業所の平面図	事業所の平面図（変更前・変更後）※ 事業所内外の写真(カラーに限る)(変更部分のみ)(A4の台紙に貼付) ※介護福祉施設等の建物の一画に事務所を設置している場合は施設内の位置関係等を確認しますので当該施設のフロア図も必要となります。	同一所在地に同一法人の運営する他の指定事業所がある場合は当該事業所の届出が必要になる場合があります。
利用者の推定(予定)数	勤務形態一覧表（参考様式1-1）資格証の写し(未提出の者のみ)
介護給付費算定に係る体制(加算項目)	介護給付費算定に係る体制（加算）に関する届出をご覧ください。	算定開始月… 15日までの届け出・翌月1日から 16日以降の届け出・翌々月1日から介護職員処遇改善加算は提出月の翌々月から　ただし、体制について加算を算定できない状況が生じた場合に加算を取り下げる(減算を適用する)場合は、その時点から
管理者の氏名及び住所	指定に係る記載事項(付表7) ※婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示の変更等による住所変更のみの場合も同様です。
サービス提供責任者の氏名及び住所	指定に係る記載事項(付表7) 勤務形態一覧表（参考様式1-1）（サービス提供責任者全員分を記入。備考欄に事業所の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記入）資格を証する書類の写し（退職等によりサービス提供責任者数が減少するのみの場合は不要）　・以下の場合にも変更届が必要となります。婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示変更等による住所変更のみの場合指定に係る記載事項(付表7)	サービス提供責任者の数に増減があった場合、運営規程の変更も必要となる場合があります。運営規程の項目もご参照ください。 ※ サービス提供責任者の配置基準利用者の数が40人又はその端数を増すごとに1人以上の者をサービス提供責任者としなければならない。：A ・利用者の数は、前3月の平均値。通院等乗降介助のみ利用者は0.1人として計算。・障害者自立支援法における居宅介護等（居宅介護、同行援護、行動援護または重度訪問介護）の指定を受ける場合はその利用者も含む。（ただし、利用者40人につき重度訪問介護の利用者が10人以内の場合に限る。）また、訪問介護のみで判断したときに基準を満たしていることが必要です。・利用者40人を超える事業所については、常勤換算方法（非常勤職員の登用を一定程度可能とすること。）とすることができます。 (1)利用者が40人超200人以下の場合：上記Aで求めた人数から1を減じた数以上 (2)利用者が200人超の場合：上記Aで求めた人数×3分の2（1の位に切り上げ）以上
運営規程	(1)従業員の職種、員数及び職務の内容(サービス提供責任者、訪問介護員の増減)※1・2 (2)営業日・営業時間勤務形態一覧表（参考様式1-1）資格証の写し(未提出の者のみ) (3)区画整理等により住居表示が変更となった場合 (4)サービス提供日・時間 (5)通常の実施地域 (6)利用料金(実施地域以外の交通費) (7)その他添付書類はありません。 ※運営規程の変更前、変更後の内容を変更届出書(様式第69号の3)に記載してください。記載しきれない場合は、別紙で新旧対照表(下の例参照)を作成し添付してください。運営規程の提出は不要です。事業所において運営規程を変更しておいてください。	※1従業員の「員数」について、「○○人以上」と記載するこ　とが可能です。その場合、「○○」には指定基準を満たす数以上を入れてください。指定基準を満たさなくなる場合は、休廃止等の届け出が必要です。 ※2「従業員の職種、員数及び職務の内容」について変更がある場合、変更の届出は少なくとも年に1回は行ってください（都度の提出は不要）。

例)新旧対照表
変更前	変更後
(営業日及び営業時間) 第○条 (1)営業日月曜日から金曜日とする。 (通常の事業の実施地域) 第×条通常の事業の実施地域は、堺市○区、堺市×区とする。	(営業日及び営業時間) 第○条 (1)営業日月曜日から土曜日とする。 (通常の事業の実施地域) 第×条通常の事業の実施地域は、堺市○区、堺市×区、堺市△区とする。