変更届（堺市外の介護予防訪問サービス）

※変更届出書の変更後欄に記載する変更後の名称にはふりがなを忘れずに記載してください。

• 事業所番号は、同一所在地、同一名称の事業所に対して1つの事業所番号を付与しています。そのため以下のような場合、事業所番号が変更になります。

1. 同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称で運営しており、その一部の事業につき事業所名称を変更した場合
2. 異なる事業所名称で事業を運営していたが、同一名称に統一するような場合

• 別の所在地にある事業所と同一名称を使用することはできません。

• 事業所番号が変更になる場合は、できる限り早めに事業所所在地の管轄指定権者へ手続きしてください。

• 運営規程の変更の届出も必要です。運営規程の提出は不要ですが、事業所で変更しておいてください。

• 移転を予定される時点でお早目に事業所所在地を管轄する指定権者にご相談ください。

• 指定権者の管轄区域外への移転は事業所の廃止と移転先市町村を所管する都道府県・市への新規指定申請が必要です。

介護給付費算定に係る体制（加算）に関する届出をご覧ください。
算定開始月…
15日までの届け出・翌月1日から
16日以降の届け出・翌々月1日から
介護職員処遇改善加算は提出月の翌々月から
　ただし、体制について加算を算定できない状況が生じた場合に加算を取り下げる(減算を適用する)場合は、その時点から

• 婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示の変更等による住所変更の場合も届出が必要です。

• サービス提供責任者の数に増減があった場合、運営規程の変更も必要となる場合があります。運営規程の項目もご参照ください。
• 以下の場合にも変更届が必要となります。

1. 婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示変更等による住所変更のみの場合
2. 退職等によりサービス提供責任者数が減少するのみの場合

1. 営業日・営業時間
2. サービス提供日・時間
3. 通常の実施地域
4. 利用料金(実施地域以外の交通費)
5. サービス提供責任者・訪問介護員の増減
6. 区画整理等により住居表示が変更となった場合
7. その他

※ 5　以外の変更の場合は、指定等に係る記載事項（付表第三号（一））の添付は不要です。

• 運営規程の変更前、変更後の内容を変更届出書に記載してください。記載しきれない場合は、別紙で新旧対照表(下の例参照)を作成し添付してください。運営規程の提出は不要です。事業所において運営規程を変更しておいてください。

• 添付書類はありません。

• 移転に際し、法人の電話、ファックスが変更になる場合は、変更届出書に記載してください。

• 法人の名称の変更とは、当該法人の「商号変更」のみを指します。吸収合併、事業譲渡等により事業所の運営法人が別法人へ変更となる場合は新規申請が必要となります。変更届では処理できません。

法人代表者の氏名・住所及び職名

(1)法人代表者の交代

• 誓約書(参考様式9-3)

(2)法人代表者の氏名や住所等の変更

• 添付書類はありません。

• 変更後の法人代表者の氏名にはふりがなを付けてください。

※代表者以外の役員については届出不要です。

• 添付書類はありません。

• 変更届の「変更があった事項」は「事業所の所在地」に○をつけてください。