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要介護等認定に係る資料提供依頼書兼受領書

更新日:2019年5月1日

局部課名 健康福祉局長寿社会部介護保険課
申請書等の名称 資料提供依頼書兼受領書
制度の概要

認定調査票、主治医意見書、認定結果の資料提供を希望する場合に提出していただく依頼書です。
居宅介護支援事業所等が居宅サービス計画(ケアプラン)を作成する場合などに資料を活用することができます。

対象者の条件

被保険者と契約している居宅サービス計画(ケアプラン)を作成する居宅介護支援事業所等

記入上の注意 認定結果の資料提供を求める場合、認定結果を確認できない理由を必ず明記してください。
必要書類

なし。
ただし、被保険者の方がグループホーム等に入所している場合の資料提供については、契約書での確認が必要となります。

手数料 なし
留意事項

資料提供についてはケアプラン作成に資することが目的であることから、非該当認定となった新規申請・更新申請に関する資料は対象外です。(ケアプラン作成につながらないため)
なお、却下となった区分変更申請に関する資料は提供可能です。

郵送の可否 可。(返信用封筒を同封してください)
申請・問い合わせ先

各区役所保健福祉総合センター地域福祉課介護保険係
堺区 中区 東区 西区 南区 北区 美原区

受付窓口 同上
受付日時 午前9時から午後5時30分 土曜・日曜日、祝日・年末年始(12月29日から1月3日)を除く。

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このページの作成担当

健康福祉局 長寿社会部 介護保険課
電話:072-228-7513 ファックス:072-228-7853
〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市役所本館7階

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