介護保険　要介護・要支援認定にかかる資料提供依頼書

認定調査票、主治医意見書、認定結果の資料提供を希望する場合に提出していただく依頼書です。
居宅介護支援事業所等が居宅サービス計画（ケアプラン）を作成する場合などに資料を活用することができます。

被保険者と契約している居宅サービス計画（ケアプラン）を作成する居宅介護支援事業所等

なし。
ただし、被保険者の方がグループホーム等に入所している場合の資料提供については、契約書での確認が必要となります。

・令和5年1月から資料提供依頼書の様式を変更しています。
・また、窓口で資料提供を行う際は、職員証等により来所者の事業所・施設の在職（所属）確認をさせていただきます。
・資料提供についてはケアプラン作成に資することが目的であることから、非該当認定となった新規申請・更新申請に関する資料は対象外です。（ケアプラン作成につながらないため）
・なお、却下となった区分変更申請に関する資料は提供可能です。

各区役所保健福祉総合センター地域福祉課介護保険係
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