居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（償還払用）・サービス提供証明書

更新日：2024年12月6日

局部課名	健康福祉局長寿社会部介護保険課
申請書等の名称	居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（償還払用）・サービス提供証明書
概要	居宅介護（介護予防）サービス費等の支給申請（償還払）をするときに提出するものです。　一般的に介護サービスを利用する場合は、利用料の1割（一定以上所得者は2割または3割）を負担してサービスの提供を受けますが、一部の対象者については、利用者が一旦全額（10割）負担しなければならず、その後、9割（一定以上所得者は8割または7割）の払い戻しを受けるための申請が必要となります。
対象者の条件	●「居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書」をあらかじめ市へ提出していなかった場合 ●ケアプランが作成されていない場合 ●サービスを受ける際に被保険者証を提示できない場合 ●介護保険料の滞納により支払方法が変更（償還払い化）されている場合
申請に必要な書類	●居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（償還払用） ※サービス提供月ごとに提出してください。 ●サービス提供証明書（事業所が発行するもの） ※サービス提供月ごと、事業所ごとに作成してください。 ※各サービス提供証明書の網掛け部分については、記載不要です。それ以外の部分は介護給付費明細書と同様に記載してください。 ※利用者負担額については、単位数合計に単位数単価を乗じた結果（切り捨て）を記載してください。 ※証明のために事業所の代表者印を押印してください。 ●領収証（原本） ※利用者氏名、利用金額、サービス提供月、加算内容を記載してください。 ※介護保険以外のサービスを利用した場合は、介護保険対象サービスの内訳がわかるように記載してください。 ※サービス提供月が複数にわたる場合は、各月の明細が分かるように記載してください。
申請期間	随時（ただし、領収日から2年以内の申請に限ります。）
郵送の可否	可
電子申請の可否	可（⼿続きにはマイナンバーカードの署名⽤電⼦証明書が必要です。また、動作環境を満たしている必要があります。）電⼦申請はこちら。
申請・問い合わせ先	各区役所保健福祉総合センター地域福祉課介護保険係堺区　中区　東区　西区　南区　北区　美原区

申請書等の様式
申請書	様式
居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（償還払用）	様式36（PDF：90KB）
サービス提供証明書	様式
訪問介護等	様式2（PDF：294KB）
介護予防訪問介護等	様式2-2（PDF：293KB）
訪問型サービス等	様式2-3（PDF：259KB）
短期入所生活介護	様式3（PDF：248KB）
介護予防短期入所生活介護	様式3-2（PDF：248KB）
介護老人保健施設における短期入所療養介護	様式4（PDF：248KB）
介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護	様式4-2（PDF：247KB）
病院・診療所における短期入所療養介護	様式5（PDF：267KB）
病院・診療所における介護予防短期入所療養介護	様式5-2（PDF：266KB）
認知症対応型共同生活介護（短期利用以外）	様式6（PDF：210KB）
介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用以外）	様式6-2（PDF：212KB）
特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用以外）	様式6-3（PDF：219KB）
介護予防特定施設入居者生活介護	様式6-4（PDF：218KB）
認知症対応型共同生活介護（短期利用）	様式6-5（PDF：200KB）
介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用）	様式6-6（PDF：200KB）
特定施設入居者生活介護（短期利用）・地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用）	様式6-7（PDF：201KB）
居宅介護支援	様式7（PDF：224KB）
介護予防支援	様式7-2（PDF：224KB）
介護予防ケアマネジメント	様式7-3（PDF：177KB）
介護福祉施設サービス・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	様式8（PDF：273KB）
介護保健施設サービス	様式9（PDF：266KB）
介護医療院サービス	様式9-2（PDF：262KB）
介護療養施設サービス	様式10（PDF：284KB）