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居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(償還払用)・サービス提供証明書

更新日:2019年5月23日

局部課名 健康福祉局長寿社会部介護保険課
申請書等の名称 居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(償還払用)・サービス提供証明書
概要

 居宅介護(介護予防)サービス費等の支給申請(償還払)をするときに提出するものです。
 一般的に介護サービスを利用する場合は、利用料の1割(一定以上所得者は2割または3割)を負担してサービスの提供を受けますが、一部の対象者については、利用者が一旦全額(10割)負担しなければならず、その後、9割(一定以上所得者は8割または7割)の払い戻しを受けるための申請が必要となります。

対象者の条件

●「居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書」をあらかじめ市へ提出していなかった場合
●ケアプランが作成されていない場合
●サービスを受ける際に被保険者証を提示できない場合
●介護保険料の滞納により支払方法が変更(償還払い化)されている場合

申請に必要な
書類

●居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(償還払用)
※サービス提供月ごとに提出してください。
●サービス提供証明書(事業所が発行するもの)
※サービス提供月ごと、事業所ごとに作成してください。
※各サービス提供証明書の網掛け部分については、記載不要です。それ以外の部分は介護給付費明細書と同様に記載してください。
※利用者負担額については、単位数合計に単位数単価を乗じた結果(切り捨て)を記載してください。
※証明のために事業所の代表者印を押印してください。
●領収証(原本)
※利用者氏名、利用金額、サービス提供月、加算内容を記載してください。
※介護保険以外のサービスを利用した場合は、介護保険対象サービスの内訳がわかるように記載してください。
※サービス提供月が複数にわたる場合は、各月の明細が分かるように記載してください。

申請期間 随時(ただし、領収日から2年以内の申請に限ります。)
申請・問い合わせ先

各区役所保健福祉総合センター 地域福祉課 介護保険係
堺区 中区 東区 西区 南区 北区 美原区

申請書等の様式
申請書 様式
居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(償還払用) 様式36(PDF:90KB)
サービス提供証明書 様式

訪問介護等

様式2(PDF:294KB)
介護予防訪問介護等 様式2-2(PDF:293KB)
訪問型サービス等 様式2-3(PDF:259KB)
短期入所生活介護 様式3(PDF:248KB)
介護予防短期入所生活介護 様式3-2(PDF:248KB)
介護老人保健施設における短期入所療養介護 様式4(PDF:248KB)
介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護 様式4-2(PDF:247KB)
病院・診療所における短期入所療養介護 様式5(PDF:267KB)
病院・診療所における介護予防短期入所療養介護 様式5-2(PDF:266KB)

認知症対応型共同生活介護(短期利用以外)

様式6(PDF:210KB)
介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用以外) 様式6-2(PDF:212KB)
特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用以外) 様式6-3(PDF:219KB)
介護予防特定施設入居者生活介護 様式6-4(PDF:218KB)
認知症対応型共同生活介護(短期利用) 様式6-5(PDF:200KB)
介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用) 様式6-6(PDF:200KB)
特定施設入居者生活介護(短期利用)・地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用) 様式6-7(PDF:201KB)
居宅介護支援

様式7(PDF:224KB)

介護予防支援 様式7-2(PDF:224KB)
介護予防ケアマネジメント 様式7-3(PDF:177KB)
介護福祉施設サービス・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 様式8(PDF:273KB)
介護保健施設サービス 様式9(PDF:266KB)
介護医療院サービス 様式9-2(PDF:262KB)
介護療養施設サービス 様式10(PDF:284KB)

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このページの作成担当

健康福祉局 長寿社会部 介護保険課
電話:072-228-7513 ファックス:072-228-7853
〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市役所本館7階

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