様式第３６号（第３２条関係）
堺市介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（償還払用）

(　　　　年　　　月分)
フリガナ	　	保険者番号	　	2	7	1	4	0	3	
被保険者氏名	　									
		被保険者番号												
		個人番号			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
住所	　〒

電話番号　　　　　　　　　　	
支払金額合計	円　　　　　　　　　　　　　　	
申請理由	　	
　堺市長　殿

　上記のとおり、関係書類を添えて居宅介護(介護予防)サービス費・特例居宅介護(介護予防)サービス費・居宅介護(介護予防)サービス計画費・特例居宅介護(介護予防)サービス計画費・施設介護サービス費・特例施設介護サービス費・地域密着型介護(介護予防)サービス費・特例地域密着型介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。

　　　　年　　月　　日

　　申請者　　　　住所

　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　（※）

　　　　　　　　　電話番号	
　注意
１　この申請書に当該月分の領収証及びサービス提供証明書又は居宅介護(介護予防)支援提供証明書も併せて添付してください。
　　２　（※）において、申請者が自署しない場合は、記名押印をしてください。
３　口座振込依頼欄には、被保険者名義の口座を記入してください。口座名義人が被保険者と異なる場合は、別途口座振込依頼書が必要です。

　上記の給付費を下記の口座に振り込んでください。
口座振込依頼欄(被保険者の口座)	銀行・農協
信用金庫
信用組合	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人