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堺市
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国保の給付

 国保では、病気やケガの治療にかかる医療費等の給付と、出産育児一時金、葬祭費の支給を行っています。

次のようなとき、保険給付は受けられません。

  • 業務上のケガや病気(労働災害の対象になる場合)をしたとき
  • 保険を取り扱わない医療機関等(病院又は診療所)で治療を受けたとき(特別な場合を除く)
  • 犯罪を犯して、病気やケガをしたとき
  • 自分で、わざと負傷したとき(自殺未遂など)
  • 病気とみなされないとき(健康診断、美容整形、正常分娩など)

交通事故などにあったとき

 交通事故など、第三者(加害者)から受けたケガについて、国保を使って治療を受けるときは、必ずお住まいの区の区役所保険年金課に届け出をしてください。治療費は、本来、加害者がその責任の範囲において負担することになっていますので、国保が医療機関等にいったん立て替えておき、あとで加害者に請求することになります。

柔道整復師による施術(整骨院・接骨院)を受けるとき

 整骨院や接骨院等で柔道整復師の施術を受ける場合、保険給付が受けられる範囲は限定されていますので、ご注意ください。
 保険給付の対象となる負傷は、医師や柔道整復師の診断または判断により、急性または亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲および捻挫で、内科的原因による疾患でないものです。

保険給付が受けられる場合の例

  • 骨折、脱臼、打撲及び捻挫等(いわゆる肉離れを含む)と医師や柔道整復師に診断または判断された場合
    (骨折及び脱臼については、応急手当をする場合を除き、あらかじめ医師の同意を得ることが必要です。)
  • 骨・筋肉・関節のケガや痛みで、その負傷原因がはっきりしているとき
  • 主な負傷例
    日常生活やスポーツ中に転んで膝を打ったり、足首を捻ったりして急に痛みがでたとき

医師や柔道整復師の診断または判断により保険給付が受けられない場合の例

  • 単なる(疲労性・慢性的な要因からくる)肩こりや筋肉疲労
  • 脳疾患後遺症などの慢性病や症状の改善のみられない長期の施術
  • 保険医療機関(病院、診療所など)で同じ負傷等の治療中のもの

施術を受けるときの注意

  • 健康保険は治療を目的としたものであり、上記のように保険給付が受けられない場合もありますので、負傷の原因は正確にきちんと伝えましょう。
  • 療養費は、本来患者が費用の全額を支払った後、保険者へ請求を行い支給を受ける「償還払い」が原則ですが、柔道整復については、患者が自己負担分を柔道整復師に支払い、柔道整復師が患者に代わって残りの費用を保険者に請求する「受領委任」という方法が認められています。
  • 「受領委任」の場合は柔道整復師が患者の方に代わって保険請求を行うため、施術を受けたときには、柔道整復施術療養費支給申請書の受取代理人欄に署名が必要となります。
  • 施術が長期にわたる場合は、内科的要因も考えられますので、医師の診察を受けましょう。
  • 平成22年9月の施術分より、窓口支払いの領収書が無料発行されるようになりました。必ず領収書を受け取り、内容を確認しましょう。

問い合わせ

国保についてのお問合わせはこちらへ(各区保険年金課への問い合わせ先一覧)

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