【限度額適用・標準負担額減額認定証】入院など高額な医療費の支払いが見込まれるとき

保険料の納付状況により交付できない場合がありますので、郵送での申請をご希望の場合は、事前に所管の区役所保険年金課へお問合せくださいますよう、お願いします。

限度額適用・標準負担額減額認定証

69歳以下の方で、医療費が高額になると見込まれる場合は、「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付しますので、所管の区の区役所保険年金課に申請してください（ただし、保険料の納付状況により交付できない場合があります。）。

この「限度額適用認定証」等を医療機関等に提示することにより、同じ医療機関等で支払う同じ診療月内の一部負担金がこちらの表に記載の自己負担限度額までとなります。また、市民税非課税世帯等の方は入院したときの食事代も減額されます（「入院したときの食事代」をご覧ください。）。

「限度額適用認定証」等の発効期日は、申請月の初日となります（遡って申請することはできません。）。
「限度額適用認定証」等は有効期限がありますので、引き続き必要な方は、再度申請してください。
保険適用外の診療や柔道整復・はり・きゅう・マッサージの施術は対象外です。
マイナ保険証を利用すれば、事前の手続なく、高額療養費制度における限度額を超える支払が免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください（保険料の滞納がある方や長期入院の方など、免除されない場合があります。）。

申請書等の名称	限度額適用・標準負担額減額認定申請書（PDF：101KB）限度額適用・標準負担額減額認定申請書【70歳から74歳までの方】（PDF：100KB）
対象者の条件	本人
記入上の注意	記入例参照（PDF：149KB）記入例参照（70歳から74歳までの方）（PDF：146KB）
必要書類	申請書（本人以外の方が申請する場合は、原則として委任状が必要です。）被保険者証高齢受給者証（70歳から74歳までの方）
郵送について（交付できない場合があります）	原則は来庁申請ですが、郵送希望の場合は所管の区役所保険年金課に問合せ下さい。郵送の場合、次の書類などが必要です。・申請の内容を記載した申請書と、運転免許証等本人確認書類の写し・返送先は原則として登録住所になります。
申請・問合せ先	各区保険年金課（ページ下部「問合せ」参照）
受付日時	午前9時から午後5時15分まで（土曜・日曜・祝日・年末年始は休み）