このページの先頭です

本文ここから

特定医療費(指定難病)受給者証 (各種様式)

更新日:2023年4月1日

必要な様式をダウンロードしてご利用ください。
    エクセル ワード PDF

1

申請書(新規用)

〇(エクセル:41KB)   〇(PDF:193KB)

2

申請書(更新用)

〇(エクセル:45KB)   〇(PDF:198KB)
3 申請書(変更用)    

〇(エクセル:43KB)

  〇(PDF:190KB)
4 申請書(再交付用) 〇(エクセル:24KB)   〇(PDF:127KB)
5 自己負担上限額管理票   〇(ワード:39KB) 〇(PDF:74KB)
6 医療費証明書(還付用)    〇(ワード:155KB) 〇(PDF:346KB)
7 医療費証明書(還付用・生活保護受給者の方)    〇(ワード:36KB) 〇(PDF:151KB)
8 医療費総額証明書(軽症高額・高額かつ長期用)   〇(ワード:17KB) 〇(PDF:88KB)
9 申立書   〇(ワード:16KB) 〇(PDF:91KB)
  その他 ワード PDF
10 請求書

〇(ワード:20KB)

〇(PDF:134KB)

11 支給認定取り下げ届出書

〇(ワード:33KB)

〇(PDF:104KB)

12 保険者用高額療養費の適用区分照会の同意書(対象者のみ) 〇(ワード:34KB)

〇(PDF:88KB)

13 受給者証返還届 (死亡・転出等) 〇(ワード:24KB)

〇(PDF:106KB)

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC(旧Adobe Reader)が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Get Adobe Acrobat Reader DCAdobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ

このページの作成担当

健康福祉局 保健所 保健医療課

電話番号:072-228-7582

ファクス:072-222-1406

〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市役所本館6階

このページの作成担当にメールを送る
本文ここまで