特定医療費(指定難病) 各種様式
更新日:2025年4月1日
エクセル | ワード | |||
---|---|---|---|---|
1 |
申請書(新規用) |
〇(エクセル:49KB) | 〇(PDF:323KB) | |
2 |
申請書(更新用) |
〇(エクセル:41KB) | 〇(PDF:336KB) | |
3 | 申請書(変更用) | 〇(PDF:333KB) | ||
4 | 申請書(再交付用) | 〇(エクセル:24KB) | 〇(PDF:127KB) | |
5 | 自己負担上限額管理票 | 〇(ワード:30KB) | 〇(PDF:62KB) | |
6 | 医療費証明書(還付用) | 〇(ワード:219KB) | 〇(PDF:359KB) | |
7 | 医療費証明書(還付用・生活保護受給者の方) | 〇(ワード:42KB) | 〇(PDF:136KB) | |
8 | 医療費総額証明書(軽症高額(新規申請・疾病追加・疾病変更用)) |
〇(エクセル:21KB) | 〇(PDF:118KB) | |
9 | 医療費総額証明書(軽症高額(新規申請以外・高額かつ長期用)) | 〇(ワード:23KB) | 〇(PDF:79KB) | |
10 | 申立書 | 〇(ワード:16KB) | 〇(PDF:91KB) |
ワード | |||
---|---|---|---|
11 | 請求書 | ||
12 | 支給認定取り下げ届出書 | ||
13 | 保険者への情報提供等に係る同意書(対象者のみ) | 〇(ワード:34KB) | |
14 | 受給者証返還届 (死亡・転出等) | 〇(ワード:24KB) |
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