特定医療費(指定難病)受給者証 (各種様式)
更新日:2023年4月1日
エクセル | ワード | |||
---|---|---|---|---|
1 |
申請書(新規用) |
〇(エクセル:41KB) | 〇(PDF:193KB) | |
2 |
申請書(更新用) |
〇(エクセル:45KB) | 〇(PDF:198KB) | |
3 | 申請書(変更用) | 〇(PDF:190KB) | ||
4 | 申請書(再交付用) | 〇(エクセル:24KB) | 〇(PDF:127KB) | |
5 | 自己負担上限額管理票 | 〇(ワード:39KB) | 〇(PDF:74KB) | |
6 | 医療費証明書(還付用) | 〇(ワード:155KB) | 〇(PDF:346KB) | |
7 | 医療費証明書(還付用・生活保護受給者の方) | 〇(ワード:36KB) | 〇(PDF:151KB) | |
8 | 医療費総額証明書(軽症高額・高額かつ長期用) | 〇(ワード:17KB) | 〇(PDF:88KB) | |
9 | 申立書 | 〇(ワード:16KB) | 〇(PDF:91KB) |
その他 | ワード | ||
---|---|---|---|
10 | 請求書 | ||
11 | 支給認定取り下げ届出書 | ||
12 | 保険者用高額療養費の適用区分照会の同意書(対象者のみ) | 〇(ワード:34KB) | |
13 | 受給者証返還届 (死亡・転出等) | 〇(ワード:24KB) |
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