特定医療費（指定難病）受給者証 （各種様式）
更新日：2023年4月1日
| エクセル | ワード | |||
|---|---|---|---|---|
1 |
申請書（新規用） |
〇（エクセル：41KB） | 〇（PDF：193KB） | |
2 |
申請書（更新用） |
〇（エクセル：45KB） | 〇（PDF：198KB） | |
| 3 | 申請書（変更用） | 〇（PDF：190KB） | ||
| 4 | 申請書（再交付用） | 〇（エクセル：24KB） | 〇（PDF：127KB） | |
| 5 | 自己負担上限額管理票 | 〇（ワード：39KB） | 〇（PDF：74KB） | |
| 6 | 医療費証明書（還付用） | 〇（ワード：155KB） | 〇（PDF：346KB） | |
| 7 | 医療費証明書（還付用・生活保護受給者の方） | 〇（ワード：36KB） | 〇（PDF：151KB） | |
| 8 | 医療費総額証明書（軽症高額・高額かつ長期用） | 〇（ワード：17KB） | 〇（PDF：88KB） | |
| 9 | 申立書 | 〇（ワード：16KB） | 〇（PDF：91KB） |
| その他 | ワード | ||
|---|---|---|---|
| 10 | 請求書 | ||
| 11 | 支給認定取り下げ届出書 | ||
| 12 | 保険者用高額療養費の適用区分照会の同意書（対象者のみ） | 〇（ワード：34KB） | |
| 13 | 受給者証返還届 （死亡・転出等） | 〇（ワード：24KB） |
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