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特定医療費(指定難病) 各種様式

更新日:2023年10月2日

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    エクセル ワード PDF

1

申請書(新規用)

〇(エクセル:43KB)   〇(PDF:318KB)

2

申請書(更新用)

〇(エクセル:45KB)   〇(PDF:198KB)
3 申請書(変更用)    

〇(エクセル:44KB)

  〇(PDF:332KB)
4 申請書(再交付用) 〇(エクセル:24KB)   〇(PDF:127KB)
5 自己負担上限額管理票   〇(ワード:30KB) 〇(PDF:62KB)
6 医療費証明書(還付用)    〇(ワード:183KB) 〇(PDF:355KB)
7 医療費証明書(還付用・生活保護受給者の方)    〇(ワード:42KB) 〇(PDF:136KB)
8

医療費総額証明書(軽症高額(新規申請・疾病追加・疾病変更用))

〇(エクセル:21KB)   〇(PDF:118KB)
9 医療費総額証明書(軽症高額(新規申請以外・高額かつ長期用))   〇(ワード:23KB) 〇(PDF:79KB)
10 申立書   〇(ワード:16KB) 〇(PDF:91KB)
  その他 ワード PDF
11 請求書

〇(ワード:20KB)

〇(PDF:119KB)

12 支給認定取り下げ届出書

〇(ワード:33KB)

〇(PDF:104KB)

13 保険者への情報提供等に係る同意書(対象者のみ) 〇(ワード:34KB)

〇(PDF:88KB)

14 受給者証返還届 (死亡・転出等) 〇(ワード:24KB)

〇(PDF:106KB)

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このページの作成担当

健康福祉局 保健所 保健医療課

電話番号:072-228-7582

ファクス:072-222-1406

〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市役所本館6階

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