重度障害者医療費助成制度

重度障害者医療費助成制度とは、障害者の方が、健康保険証を使って病院などにかかったときの費用の一部を公費で助成する制度です。
　
令和3年4月1日から大阪府福祉医療費助成制度の改正に伴い、助成内容が一部改正されました。
詳細はリンク先をご覧ください。
・福祉医療費助成制度の一部改正について（R3.4.1 改正）

次の全てを満たす方

• 堺市に住民登録がある方
• 健康保険加入者
• 次のいずれかの障害の状態にある方

1.身体障害者手帳1級または2級をお持ちの方
2.知的障害の程度が重度（療育手帳A）の方
3.身体障害者手帳をお持ちの方で、知的障害の程度が中度（療育手帳B1）の方
4.精神障害者保健福祉手帳1級をお持ちの方
5.特定医療費（指定難病）受給者証または特定疾患医療受給者証をお持ちの方で、障害年金1級第9号または特別児童扶養手当1級第9号に該当する方

• 本人の所得が下表の所得制限額以下である方（所得制限額は、障害基礎年金の全部支給停止基準を準用しています。）

扶養人数が1人増すごとに38万円を加算
老人扶養親族1人につき10万円を加算
特定扶養親族等1人につき25万円を加算
※特定扶養親族等とは所得税法に規定する特定扶養親族または控除対象扶養親族（19歳未満の者に限る。）をいいます。

上記の「算入するもの」の合計額から「控除できるもの」の合計額を引いた額となります。
（注）新たに申請される場合、1月から6月までは前々年中所得、7月から12月までは前年中所得で判定します。

次に挙げるもので該当するもの

• 健康保険証
• 身体障害者手帳、療育手帳または判定書

⇒資格要件が【対象となる方】の 1 ～ 3 に該当する方

• 精神障害者保健福祉手帳

⇒資格要件が【対象となる方】の 4 に該当する方

• 特定医療費（指定難病）受給者証または特定疾患医療受給者証

⇒資格要件が【対象となる方】の 5 に該当する方

• 年金証書（障害年金受給の方）

⇒資格要件が【対象となる方】の 5 に該当する方

• 特別児童扶養手当証書（特別児童扶養手当受給の方）

⇒資格要件が【対象となる方】の 5 に該当する方

• 印かん（朱肉を使うもの。スタンプ印は不可）　※対象者が自署する場合は不要
• マイナンバー確認書類（本人確認書類とご本人の同意書への署名が必要）または前住所地発行の所得証明書

⇒市外から転入された方
※マイナンバー確認書類の場合は、マイナンバーで前住所先に所得照会を行いますが、ケースによっては所得証明書が必要な場合があります。
※世帯員以外の方が手続される場合、委任状等を提出していただくことがあります。

• 毎年11月1日に更新します。

引き続き資格のある方については、10月中に新しい医療証をお送りします。
なお、審査の結果、所得基準を満たさない場合は、資格喪失となり医療証の更新ができませんので、ご了承ください。
所得基準を満たさず資格喪失となった後に、所得更正により所得基準を満たす場合は、改めて申請が必要です。
また、毎年7月から新年度所得での判定となりますので、新年度の所得により申請される場合は、7月から申請ができます。

• 医療証の有効期限が10月31日でない方

資格要件により、医療証の有効期限が10月31日でない場合があります。
その場合の更新については、資格要件に係る確認書類を提出していただく必要があります。

• 【対象となる方】の資格要件が 1 または 3 に該当する方

身体障害者手帳の再認定年月の月末までとなっています。
更新後の身体障害者手帳の確認が必要です。

• 【対象となる方】の資格要件が 4 に該当する方

精神障害者保健福祉手帳の有効期限までとなっています。
更新後の精神障害者保健福祉手帳の確認が必要です。

• 【対象となる方】の資格要件が 5 に該当する方

特定医療費（指定難病）受給者証または特定疾患医療受給者証の有効期間までとなっています。
更新後の特定医療費（指定難病）または特定疾患医療受給者証の確認が必要です。また、11月の更新にあたり、障害年金または特別児童扶養手当の等級や、受給状況の確認も必要です。

手帳等の更新が確認できないとき、または更新後の等級が重度障害者医療費助成制度の資格要件に該当しない場合は、資格喪失となり医療証の更新ができませんので、ご了承ください。

• 通院及び入院でかかった医療費について　

病院、診療所、調剤薬局、訪問看護ステーションなどで、診療や薬剤支給を受けたときに負担する健康保険の自己負担額から一部自己負担額を控除した額を助成します。

• 精神病床への入院に係る医療費について

令和3年4月診療分以降の精神病床への入院に係る医療費について、助成対象となりました。（平成30年4月以降に、新たに重度障害者医療費助成制度の資格を取得された方は、令和3年3月診療分までは、精神入院に係る医療費は助成対象外となります。）

• 入院時の食事療養や生活療養に係る自己負担（標準負担額）について

助成対象外です。ただし、18歳（18歳に達した日以後の最初の3月31日）までの子どもについては、還付できます。医療費の還付について
　

• 大阪府内の医療機関にかかるとき

健康保険証とあわせて重度障害者医療医療証を医療機関の窓口に提示してください。

• 大阪府外の医療機関にかかるとき

健康保険の自己負担額を支払った後、還付の申請をしてください。医療費の還付について

（例）健康診断、予防接種、薬の容器代、差額ベッド代、病衣・おむつ代、診断書等の文書料、大病院に紹介状なしでかかった場合の初診や再診に係る選定療養など。

• 健康保険証と医療証を医療機関等の窓口に提示していただくことで、一つの医療機関、調剤薬局または訪問看護ステーションにつき入院または通院ごとに1日あたり500円まで（500円に満たない場合は、その金額）のご負担で受診できます。
• 治療用装具は、意見書ごとに500円までの一部自己負担額が必要です。
• 調剤薬局では、複数の処方箋を同日で調剤した場合でも、合算し1日あたり500円までとなります。

※同じ医療機関でも、入院、通院、歯科は別の医療機関とみなします。
※一つの医療機関で一部自己負担額が3,000円を超える場合、窓口でのお支払が3,000円となる場合がありますが、医療機関によって取扱いが違いますので、受診される医療機関にお問い合わせください。
※対象者一人あたりの一部自己負担額が、1か月3,000円（健康保険適用分のみ）を超えた場合、超えた額をお返しします。（例1、例2のB病院の場合、1,000円お返しします。）医療費の自動償還について
　
※上記は参考例ですので、病状等により実際の一部自己負担額は変わります。

次の場合は還付となりますので、申請に必要な書類等をお持ちのうえ、申請してください。
（健康保険適用の医療費に限ります。）

• 大阪府外で受診したとき
• やむを得ない理由により医療証を提示せずに受診したとき
• 治療用装具（コルセットなど）や小児弱視等の治療用眼鏡等（9歳未満の子どもに限る。）を作ったとき

⇒装具の代金を支払った後、加入している健康保険に療養費の支給申請をしてください。支給決定通知書が交付された後、通知書など下記の申請に必要な書類等をお持ちのうえ、堺市へ申請してください。ただし、小児弱視等の治療用眼鏡等、治療用装具の上限額があるものは、上限額を超えた額は自己負担となります。

• 国の公費負担医療制度で発生する自己負担額が、一部自己負担額を超えたとき
• 18歳（18歳に達した日以後の最初の3月31日）までの子どもの入院時食事療養に係る自己負担（標準負担額）は、医療機関に支払った後、申請により還付できます。

○助成対象
・9歳未満の子ども
・健康保険適用であること（小児弱視、斜視および先天性白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡、コンタクトレンズが対象）

○上限額（上限額を超えた場合、超えた金額は自己負担となります。）
・治療用眼鏡　38,902円
・コンタクトレンズ（1枚につき）　16,324円
　
例1）7歳（3割負担）の子どもが20,000円の治療用眼鏡を購入した場合
20,000円×0.7＝14,000円（健康保険からの給付額）
20,000円×0.3＝6,000円（重度障害者医療費助成制度からの給付額）
上限額を超えないため、自己負担はありません。
　
例2）7歳（3割負担）の子どもが50,000円の治療用眼鏡を購入した場合
38,902円×0.7＝27,231円（健康保険からの給付額）
38,902円×0.3＝11,671円（重度障害者医療費助成制度からの給付額）
上限額（38,902円）を超えているので、50,000円－38,902円＝11,098円は自己負担となります。

• 領収書（受診者名、診療月、保険診療点数、領収金額など必要項目の記載があるもの）
• 重度障害者医療医療証
• 健康保険証
• 印かん（朱肉を使うもの。スタンプ印は不可）　※対象者が自署する場合は不要
• 振込先口座のわかるもの（預金通帳など）

治療用装具等を作成した場合は、上記に加え以下のものが必要です。

• 医師の意見書および装着証明書

ただし、小児弱視等の治療用眼鏡等の場合は眼鏡等作成指示書

• 健康保険の支給決定通知書

※高額療養費に該当する場合は、支給決定通知書等をご用意ください。
※療養附加金支給制度のある健康保険に加入の方については、助成額を調整する場合があります。

※請求権は、医療機関等に支払った日の翌日から5年で時効となり、申請できなくなります。（ただし、重度障害者医療費助成の資格のある期間のうち、健康保険の保険給付が行われたものに限ります。）

〇一部自己負担額が一人につき1か月あたり3,000円を超えたとき
一部自己負担額が一人につき1か月あたり3,000円を超えたときは、超えた金額を自動的にお返しします。（自動償還は平成30年4月診療分からとなります。平成30年3月診療分までは、領収書等必要書類をお持ちのうえ、申請が必要です。）

【償還方法について】

• 償還方法については口座登録制となっており、償還を希望される口座を登録していただくことで、その後は医療機関等から請求される診療報酬明細書（レセプト）に基づき計算を行い、支給できる額が発生すれば、支給決定通知書を送付し、登録された口座に自動的に振込します。（領収書を持って区役所へ申請していただく必要はありません。ただし、大阪府外の受診がある場合は、領収書を持って区役所へ申請が必要です。）

なお、初めて支払額が発生し、口座の登録がない場合は、口座登録の案内をお送りしますので、返送してください。

• 登録できる口座は一人につき一つです。
• 口座登録後、口座の変更がある場合は、所管の区役所保険年金課へお届けください。

※医療機関から請求される診療報酬明細書（レセプト）に基づき支払をするため、受診した診療月から支払まで数か月かかります。また、お支払された金額と差がある場合があります。
※支払額が発生していなくても、事前に口座の登録をすることができます。

• 加入している健康保険（または健康保険証の記号番号）が変わったとき
• 市内で住所が変わったとき
• 氏名が変わったとき
• 身体障害者手帳の等級、療育手帳の判定、精神障害者保健福祉手帳の等級、障害年金または特別児童扶養手当の等級が変わったとき
• 交通事故などによって医療機関にかかるとき

• 市外へ転出したとき
• 生活保護を受けるようになったとき
• 健康保険の資格がなくなったとき
• 身体障害者手帳の等級、療育手帳の判定、精神障害者保健福祉手帳の等級、障害年金または特別児童扶養手当の等級が、重度障害者医療費助成制度の対象でなくなったとき
• 特定医療費（指定難病）受給者証または特定疾患医療受給者証の対象でなくなったとき
• 国の公費負担医療制度により全額医療費助成を受けるようになったとき
• 死亡したとき

国の公費負担医療制度の受給者証など（例えば、「特定疾病療養受療証」、「自立支援医療受給者証（更生医療）」、「特定医療費（指定難病）受給者証」など）をお持ちの方は、対象となる医療を受診された際は、重度障害者医療医療証とあわせて医療機関の窓口に提示してください。

• 診療費が高くなる時間外や休日の受診はできるだけ避けましょう。
• 病院のかけもち（重複受診）はやめましょう。
• 一人ひとりが日々の健康管理を心がけましょう。

受診の際は、かかった費用の10割全額を医療機関に支払ってください。
国民健康保険に保険請求していただき、その後重度障害者医療費助成分を堺市に請求していただくことになります。