地域密着型サービスに関する変更届出について
更新日:2023年8月4日
介護保険法で定める事項に変更があったときは、変更届出書の提出が必要です。届出が必要となる事項、届出の際に必要な添付書類をそれぞれサービス毎に「変更届提出書類一覧」としてまとめていますので、資料を参照のうえ書類を作成し、速やかに提出してください。
お知らせ
- 堺市における変更届の提出方法は全て「郵送」となりました。
「提出方法」のとおり必要書類を提出してください。
- 各種申請・変更届等に添付する書類のうち、資格証・契約書・登記簿・定款等の「写し」となっているものについては、申請者の代表者名で原本証明を必須としておりましたが、令和2年7月1日以降、原本証明を不要とします。
変更届出書(様式第69号の3)
変更届提出書類一覧(介護給付費以外) ※堺市内の事業所
事業所の名称や所在地に変更があった場合は変更後10日以内に変更届が必要となります。各サービス毎に「変更届出提出書類一覧」を参照のうえ、期限内に提出してください。
変更届提出書類一覧(定期巡回・随時対応型訪問介護看護 介護給付費以外)(ワード:48KB)
変更届提出書類一覧(定期巡回・随時対応型訪問介護看護 介護給付費以外)(PDF:177KB)
変更届提出書類一覧(認知症対応型通所介護 介護給付費以外)(ワード:46KB)
変更届提出書類一覧(認知症対応型通所介護 介護給付費以外)(PDF:174KB)
変更届提出書類一覧(小規模多機能型居宅介護 介護給付費以外)(ワード:48KB)
変更届提出書類一覧(小規模多機能型居宅介護 介護給付費以外)(PDF:189KB)
変更届提出書類一覧(認知症対応型共同生活介護 介護給付費以外)(ワード:49KB)
変更届提出書類一覧(認知症対応型共同生活介護 介護給付費以外)(PDF:175KB)
変更届提出書類一覧(地域密着型介護老人福祉施設 介護給付費以外)(ワード:52KB)
変更届提出書類一覧(地域密着型介護老人福祉施設 介護給付費以外)(PDF:192KB)
変更届提出書類一覧(看護小規模多機能型居宅介護 介護給付費以外)(ワード:53KB)
変更届提出書類一覧(看護小規模多機能型居宅介護 介護給付費以外)(PDF:192KB)
変更届提出書類一覧(介護給付費以外) ※堺市外の事業所
事業所の名称等に変更があった場合は変更後10日以内に変更届が必要となります。「変更届出書(様式69号の3)」「事業所所在市町村を管轄する指定権者に提出した変更届(変更内容が明記されているもの)の受付済みの写し」及びその他添付書類の提出が必要です。各サービス毎に「変更届出提出書類一覧」を参照のうえ、期限内に提出してください。
変更届提出書類一覧(堺市外の定期巡回・随時対応型訪問介護看護 介護給付費以外)(ワード:40KB)
変更届提出書類一覧(堺市外の定期巡回・随時対応型訪問介護看護 介護給付費以外)(PDF:113KB)
変更届提出書類一覧(堺市外の認知症対応型通所介護 介護給付費以外)(ワード:42KB)
変更届提出書類一覧(堺市外の認知症対応型通所介護 介護給付費以外)(PDF:107KB)
変更届提出書類一覧(堺市外の小規模多機能型居宅介護 介護給付費以外)(ワード:46KB)
変更届提出書類一覧(堺市外の小規模多機能型居宅介護 介護給付費以外)(PDF:106KB)
変更届提出書類一覧(堺市外の認知症対応型共同生活介護 介護給付費以外)(ワード:42KB)
変更届提出書類一覧(堺市外の認知症対応型共同生活介護 介護給付費以外)(PDF:118KB)
変更届提出書類一覧(堺市外の地域密着型介護老人福祉施設 介護給付費以外)(ワード:41KB)
変更届提出書類一覧(堺市外の地域密着型介護老人福祉施設 介護給付費以外)(PDF:105KB)
変更届提出書類一覧(堺市外の看護小規模多機能型居宅介護 介護給付費以外)(ワード:46KB)
変更届提出書類一覧(堺市外の看護小規模多機能型居宅介護 介護給付費以外)(PDF:118KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届(加算届)提出書類一覧
介護給付費算定に係る体制等に関する届出については、サービス区分や算定内容により提出期限や添付書類等が異なりますので、各サービス毎に「加算届提出書類一覧」を参照のうえ、期限内に提出してください。介護給付費関係の届を提出する際には「介護給付費(第1号事業給付費)算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)」及び「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」の提出が必要となります。
加算届提出書類一覧(定期巡回・随時対応型訪問介護看護 介護給付費関係)(ワード:50KB)
加算届提出書類一覧(定期巡回・随時対応型訪問介護看護 介護給付費関係)(PDF:159KB)
加算届提出書類一覧(認知症対応型通所介護 介護給付費関係)(ワード:53KB)
加算届提出書類一覧(認知症対応型通所介護 介護給付費関係)(PDF:179KB)
加算届提出書類一覧(小規模多機能型居宅介護 介護給付費関係)(ワード:50KB)
加算届提出書類一覧(小規模多機能型居宅介護 介護給付費関係)(PDF:164KB)
加算届提出書類一覧(認知症対応型共同生活介護 介護給付費関係)(ワード:52KB)
加算届提出書類一覧(認知症対応型共同生活介護 介護給付費関係)(PDF:167KB)
加算届提出書類一覧(地域密着型介護老人福祉施設 介護給付費関係)(ワード:86KB)
加算届提出書類一覧(地域密着型介護老人福祉施設 介護給付費関係)(PDF:220KB)
加算届提出書類一覧(看護小規模多機能型居宅介護 介護給付費関係)(ワード:58KB)
加算届提出書類一覧(看護小規模多機能型居宅介護 介護給付費関係)(PDF:177KB)
介護給付費(第1号事業給付費)算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)
介護給付費(第1号事業給付費)算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)(エクセル:92KB)
介護給付費(第1号事業給付費)算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)(PDF:56KB)
介護給付費算定に係る体制状況一覧表
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)(エクセル:65KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)(PDF:73KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(認知症対応型通所介護)(エクセル:74KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(認知症対応型通所介護)(PDF:84KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(小規模多機能型居宅介護)(エクセル:91KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(小規模多機能型居宅介護)(PDF:94KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(認知症対応型共同生活介護)(エクセル:60KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(認知症対応型共同生活介護)(PDF:125KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着介護老人福祉施設)(エクセル:83KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着介護老人福祉施設)(PDF:118KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(短期入所生活介護)(エクセル:212KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(短期入所生活介護)(PDF:108KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(看護小規模多機能型居宅介護)(エクセル:33KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(看護小規模多機能型居宅介護)(PDF:69KB)
指定に係る記載事項(付表)
事業所所在地以外の場所を一部実施する場合の記載事項(付表20-2)(ワード:35KB)
事業所所在地以外の場所を一部実施する場合の記載事項(付表20-2)(PDF:113KB)
誓約書・事業所一覧表(全サービス共通)
別紙様式
指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(別紙5)(エクセル:13KB)
指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(別紙5)(PDF:34KB)
テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書(別添)(エクセル:14KB)
テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書(別添)(PDF:50KB)
緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙8)(エクセル:14KB)
緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙8)(PDF:47KB)
看護体制及びサテライト体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所)(別紙8-3)(エクセル:15KB)
看護体制及びサテライト体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所)(別紙8-3)(PDF:43KB)
看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所)(別紙9-2)(エクセル:41KB)
看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所)(別紙9-2)(PDF:38KB)
看護体制加算に係る届出書(別紙9-3)(エクセル:13KB)
看取り介護体制に係る届出書(別紙9-4)(エクセル:13KB)
看取り介護体制に係る届出書(別紙9-4)(PDF:45KB)
看取り介護体制に係る届出書(別紙9-5)(エクセル:13KB)
看取り介護体制に係る届出書(別紙9-5)(PDF:42KB)
看取り連携体制加算に係る届出書(別紙9-6)(エクセル:14KB)
看取り連携体制加算に係る届出書(別紙9-6)(PDF:46KB)
看取り介護加算に係る届出書(別紙9-7)(エクセル:15KB)
看取り介護加算に係る届出書(別紙9-7)(PDF:52KB)
栄養マネジメント体制に関する届出書(別紙11)(エクセル:15KB)
栄養マネジメント体制に関する届出書(別紙11)(PDF:43KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護)(別紙12)(エクセル:20KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護)(別紙12)(PDF:54KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問看護、(介護予防)訪問リハビリテーション、療養通所介護)(別紙12-2)(エクセル:17KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問看護、(介護予防)訪問リハビリテーション、療養通所介護)(別紙12-2)(PDF:52KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所介護、(介護予防)通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護)(別紙12-3)(エクセル:17KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所介護、(介護予防)通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護)(別紙12-3)(PDF:43KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)(別紙12-5)(エクセル:18KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)(別紙12-5)(PDF:52KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、(介護予防)認知症対応型共同生活介護)(別紙12-6)(エクセル:18KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、(介護予防)認知症対応型共同生活介護)(別紙12-6)(PDF:46KB)
日常生活継続支援加算に関する届出書(介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設)(別紙16)(エクセル:15KB)
日常生活継続支援加算に関する届出書(介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設)(別紙16)(PDF:42KB)
テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書(別紙16-2)(エクセル:19KB)
テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書(別紙16-2)(PDF:63KB)
入居継続支援加算に関する届出(別紙20)(エクセル:14KB)
入居継続支援加算に関する届出(別紙20)(PDF:39KB)
テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書(別紙20-2)(エクセル:19KB)
テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書(別紙20-2)(PDF:61KB)
配置医師緊急時対応加算に係る届出書(別紙21)(エクセル:13KB)
配置医師緊急時対応加算に係る届出書(別紙21)(PDF:44KB)
テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(別紙22)(エクセル:17KB)
テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(別紙22)(PDF:60KB)
褥瘡マネジメントに関する届出書(別紙23)(エクセル:13KB)
褥瘡マネジメントに関する届出書(別紙23)(PDF:31KB)
認知症専門ケア加算に係る届出書(別紙26)(エクセル:20KB)
認知症専門ケア加算に係る届出書(別紙26)(PDF:75KB)
総合マネジメント体制強化加算に係る届出書(別紙31)(エクセル:15KB)
総合マネジメント体制強化加算に係る届出書(別紙31)(PDF:56KB)
訪問体制強化加算に係る届出書(別紙33)(エクセル:17KB)
訪問体制強化加算に係る届出書(別紙33)(PDF:57KB)
夜間支援体制加算に係る届出書(別紙34)(エクセル:16KB)
夜間支援体制加算に係る届出書(別紙34)(PDF:55KB)
医療連携体制加算に係る届出書(別紙35)(エクセル:18KB)
医療連携体制加算に係る届出書(別紙35)(PDF:89KB)
感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式(エクセル:45KB)
感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式(PDF:591KB)
参考様式
運営法人代表者経歴書(参考様式T-2)(PDF:106KB)
連携する訪問看護事業所一覧(参考様式T-13)(ワード:42KB)
連携する訪問看護事業所一覧(参考様式T-13)(PDF:55KB)
実務経験証明書(機能訓練指導員)(参考様式7-2)(ワード:31KB)
実務経験証明書(機能訓練指導員)(参考様式7-2)(PDF:46KB)
短期利用(介護予防)居宅介護算定に係る確認書(小多機・看多機)(エクセル:30KB)
短期利用(介護予防)居宅介護算定に係る確認書(小多機・看多機)(PDF:41KB)
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