介護給付費算定に係る体制等に関する届出について（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）

更新日：2024年4月19日

　介護給付費算定に係る体制（介護報酬加算等）に関する情報は、居宅サービス計画・介護予防サービス計画の作成や介護報酬の審査・支払いの際に必要な情報であり、利用者負担にも影響します。
　これらの適用を受け介護報酬を算定するためには、次のとおり事前の届出が必要です。

提出方法

提出書類一式を特定記録郵便で送付し、依頼書の控えを適切に管理してください。
普通郵便で送付した場合、郵便事故等により本市において到達が確認できないときは、遡っての届出は認められませんので注意してください。
当課の受付印を押印した届の写しが必要な場合は、宛名を記入し郵便切手を貼付した返信用封筒を同封してください。

提出期限

当日消印有効（介護職員処遇改善加算を除く）
届出が受理された日が属する月の翌月（届出が受理された日が月の初日である場合は当該月）から算定を開始するものとします。

届出期間と算定開始日の例
届出期間	算定開始日
令和2年7月1日消印まで	令和2年7月1日
令和2年7月2日以降令和2年8月1日消印まで	令和2年8月1日

提出先

〒590-0078
堺市堺区南瓦町3番1号
　堺市健康福祉局長寿社会部介護事業者課　指定係　

留意点

加算の算定について

加算を算定するためには、必要書類の提出が完了している必要があります。書類提出にあたり補正の必要が生じた場合、提出期限までに当該補正が完了しなければ、希望日より算定できません。

加算の取り下げについて

加算を算定している事業所において、加算要件を満たさなくなった場合は、取り下げの届出が必要です。
基準を満たさないまま加算を算定し続けた場合、高額の介護報酬の返還を求められることになりますので、適宜見直しを行ってください。

様式について

様式は適宜変更されますので、届の提出にあたり使用する様式は指定申請・届出の様式集に掲載しているものをダウンロードして使用してください。

原本証明について

各種申請・変更届等に添付する書類のうち、資格証・契約書・登記簿・定款等の「写し」となっているものについては、申請者の代表者名で原本証明を必須としておりましたが、令和2年7月1日以降、原本証明を不要とします。

提出書類

介護給付費（第1号事業給付費）算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（参考様式8特施）今回申請する箇所のみ記載してください。
添付書類（以下のとおり）加算ごとに異なります。

提出書類一覧
加算の種別	必要書類
生活相談員配置等加算（短期入所生活介護（共生型）・介護予防短期入所生活介護（共生型））	生活相談員配置等加算に係る届出書（別紙21）資格者証の写し（未提出分のみ、ただし介護職員は提出不要）誓約書（加算用）（参考様式9-7）
生活機能向上連携加算（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）	誓約書（加算用）（参考様式9-7）
機能訓練指導体制（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）	勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から4週間分・機能訓練指導員分で作成）（参考様式1-3）資格者証の写し（機能訓練指導員。未提出分のみ）誓約書（加算用）（参考様式9-7）
個別機能訓練体制（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）	勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から4週間分・機能訓練指導員分で作成）（参考様式1-3）資格者証の写し（機能訓練指導員。未提出分のみ）誓約書（加算用）（参考様式9-7）
看護体制加算（短期入所生活介護）	看護体制加算に係る届出書（別紙25）勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から4週間分・看護職員分で作成）（参考様式1-3）資格者証の写し（看護職員。未提出分のみ）誓約書（加算用）（参考様式9-7）
医療連携強化加算（短期入所生活介護）	医療連携強化加算に係る届出書（別紙26）誓約書（加算用）（参考様式9-7）
看取り連携体制加算（短期入所生活介護）	看取り連携体制加算に係る届出書（別紙13 ）誓約書（加算用）（参考様式9-7）
夜勤職員配置加算（短期入所生活介護）	勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から4週間分・介護職員及び看護職員分で作成）（参考様式1-3）資格者証の写し（看護職員。未提出分のみ）誓約書（加算用）（参考様式9-7）
テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）（短期入所生活介護）	テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（別紙27）誓約書（加算用）（参考様式9-7） ※夜勤職員配置加算を算定していること
若年性認知症利用者受入加算（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）	誓約書（加算用）（参考様式9-7）
送迎体制（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）	車検証の写し誓約書（加算用）（参考様式9－14）
口腔連携強化加算（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）	口腔連携強化加算に関する届出書（別紙11 ）歯科医療機関の歯科衛生士に相談ができる体制の確保がわかる書類（委託契約書・覚書等）誓約書（加算用）（参考様式9-7）
療養食加算（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）	勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から4週間分・（管理）栄養士分で作成）（参考様式1-3）資格者証の写し（栄養士・管理栄養士。未提出分のみ）誓約書（加算用）（参考様式9-7）
認知症専門ケア加算（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）	認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙12-2）認知症介護実践研修（実践リーダー研修）修了証の写し（加算1の場合）認知症介護指導者養成研修修了証の写し（加算2の場合）誓約書（加算用）（参考様式9-7）
生産性向上推進体制加算（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）	生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙 28 ）誓約書（加算用）（参考様式9-7）
サービス提供体制強化加算（単独型）（併設型、空床型）（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）	サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)短期入所生活介護、(介護予防)短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院（別紙14-4）誓約書（加算用）（参考様式9-7）
介護職員処遇改善加算（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）	別途資料参照
LIFEへの登録（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）	なし
割引率の設定（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）	指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（別紙5）