変更届（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）

添付書類はありません。
※変更届出書の変更後欄に記載する変更後の名称にはふりがなを忘れずに記載してください。
※事業所番号は、同一所在地、同一名称の事業所に対して1つの事業所番号を付与しています。そのため以下のような場合、事業所番号が変更になります。
(1)同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称で運営しており、その一部の事業につき事業所名称を変更した場合
(2)異なる事業所名称・所在地で事業を運営していたが、同一名称・所在地に統一するような場合

別の所在地にある事業所と同一名称を使用することはできません。
事業所番号が変更になる場合は事前にご相談ください。
運営規程の変更の届出も必要です。
運営規程の提出は不要ですが、事業所で変更しておいてください。

添付書類はありません。
※併設事業所等の概要を変更届出書に記載してください。記載しきれない場合は、別紙でも可。

• 平面図(変更前・変更後)(各部屋の用途、面積を明示)
• 部屋別施設一覧表
• 設備等にかかる一覧表
• 変更された部分の写真(カラー)(A4 の台紙に貼付)

補助金を受けて開設した事業所は、必ず整備補助担当課と事前に協議してください。
居室等の区画が変更になる場合、事前協議が必要です。事前にご相談ください。

算定基準は介護給付費算定に係る体制（加算）に関する届出をご覧ください。届出についての問い合わせ等は介護事業者課まで。

届出を受理した日が属する月の翌月(届出を受理した日が月の初日である場合は当該月)からの算定開始となります。
介護職員処遇改善加算は提出月の翌々月から。

(1)従業員の職種、員数及び職務の内容(サービス提供責任者、訪問介護員の増減)※1・2
(2)利用定員※3

• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(複数単位ある場合は単位ごとに作成) (変更日から4週間分、従業者全員分で作成)
• 生活相談員、看護職員、機能訓練指導員については資格を証する書類の写し(未提出の者のみ)

(3)区画整理等により住居表示が変更となった場合
(4)通常の実施地域
(5)利用料金
(6)その他
添付書類はありません。
※運営規程の変更前、変更後の内容を変更届出書に記載してください。記載しきれない場合は、別紙で新旧対照表(下の例参照)を作成し添付してください。運営規程の提出は不要です。事業所において運営規程を変更しておいてください。

※1　従業員の「員数」について、「○○人以上」と記載することが可能です。その場合、「○○」には指定基準を満たす数以上を入れてください。指定基準を満たさなくなる場合は、休廃止等の届け出が必要です。
※2「従業員の職種、員数及び職務の内容」について変更がある場合、変更の届出は少なくとも年に1回は行ってください（都度の提出は不要）。
※3　定員変更に伴い区画が変更になる場合は、平面図と写真の添付も必要になります。

• 指定等に係る記載事項(付表第一号（八）)〔単独型〕
• 指定等に係る記載事項(付表第一号（九）)〔特養併設型〕

※婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示の変更等による住所変更のみの場合も同様です。

※管理者代行の選任・変更については届出不要です。

添付書類はありません。

• 指定等に係る記載事項(付表第一号（八）)〔単独型〕
• 指定等に係る記載事項(付表第一号（九）)〔特養併設型〕
• 協力医療機関との契約書の写し