予防接種の実施依頼書発行願

更新日：2024年10月1日

局部課名	健康福祉局　健康部　保健所　感染症対策課
申請書等の名称	予防接種の実施依頼書発行願
制度の概要	保護者が予防接種法に基づく定期予防接種を他市町村で受けさせたいとき、依頼書を受け、予防接種実施依頼書を当該市町村長宛に発行する。
対象者の条件	堺市民で、定期予防接種の対象者（保護者）
記入上の注意	滞在地の住所を必ず記入のこと
必要書類	なし
手数料	無料
その他	他市町村で受ける定期予防接種に関し、万一無過失事故が起こった場合は堺市が処理する。市町村により接種手数料等が必要な場合は、被接種者（保護者）の負担となる。
郵送の可否	可
申請・問い合わせ先	各保健センター
受付窓口	各保健センター
受付日時	月曜日から金曜日　午前9時から午後5時30分（祝日・年末年始〔12月29日から1月3日〕は休み）

予防接種実施依頼書発行願（ワード：23KB）

予防接種実施依頼書発行願(記入例)（ワード：38KB）

予防接種実施依頼書発行願(市外施設用) ※ （ワード：64KB）

予防接種実施依頼書発行願(市外病院用) ※ （ワード：68KB）

※施設、病院より複数人の依頼書発行を行う場合は、『予防接種実施依頼書発行願(市外施設用)』もしくは『予防接種実施依頼書発行願(市外病院用)』に必要事項を記入し、データにパスワードを設定する等情報セキュリティ対策を講じた上で、保健所感染症対策課（kantai@city.sakai.lg.jp）までメールで送付してください。ただし、高齢者のインフルエンザ予防接種及び新型コロナウイルス感染症予防接種に限ります。