予防接種の実施依頼書発行願

更新日：2025年10月21日

局部課名	健康福祉局　保健所　感染症対策課
申請書等の名称	予防接種の実施依頼書発行願
制度の概要	予防接種法に基づく定期予防接種を他市町村で受けさせたいとき、申請を受け、予防接種実施依頼書を当該市町村長宛に発行する。
対象者の条件	堺市民で、定期予防接種の対象者
記入上の注意	滞在地の住所を必ず記入のこと
必要書類	なし
手数料	無料
その他	他市町村で受ける定期予防接種に関し、万一無過失事故が起こった場合は堺市が処理する。市町村により接種手数料等が必要な場合は、被接種者（保護者）の負担となる。
郵送の可否	可（複数名申請用の様式を使用する場合は、原則メールで申請してください）
申請・問い合わせ先	各保健センター
郵送受付窓口	各保健センター（複数名申請用の様式を使用する場合は、保健所感染症対策課へ原則メールで申請してください）
受付日時	月曜日から金曜日　午前9時から午後5時30分（祝日・年末年始〔12月29日から1月3日〕は休み）

各種予防接種における実施依頼書発行願

各保健センターへ郵送で申請してください。⾼齢者のインフルエンザ予防接種及び新型コロナウイルス感染症予防接種において、被接種者数が1人もしくは少数の場合は、施設や病院からの申請であってもこちらをご利用ください。

予防接種実施依頼書発行願（PDF：102KB）

予防接種実施依頼書発行願(記入例)（PDF：3,864KB）

【複数名申請用】インフルエンザ予防接種及び新型コロナウイルス予防接種における実施依頼書発行願

施設や病院からの申請であって、被接種者が複数名の場合にご利用いただく申請様式です。保健所感染症対策課（kantai@city.sakai.lg.jp）まで原則メールで申請してください。データにはパスワードを設定する等情報セキュリティ対策を講じた上で、送信をお願いします。（情報セキュリティ対策を講じることが難しい場合は、郵送でも申請を受け付けています。）

予防接種実施依頼書発行願（市外施設用）（ワード：63KB）

予防接種実施依頼書発行願（市外病院用）（ワード：68KB）

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