住宅改修見積書・住宅改修工事費内訳書

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修完了届を提出する際、領収書に添付して提出するものです。
同じ項目が記入されておれば、施工業者の独自様式でも結構ですが、必要事項が記入されていない場合には、差し替えをお願いすることがあります。

1. 見積書の宛名は、必ず申請者（被保険者）にしてください。
2. 見積日を記入してください。（理由書の現地確認日以降になります。）
3. 印鑑（申請書に押印している場合は、同じ印鑑）を押してください。
4. 部屋名、改修部分、改修の名称（手すり、スロープ等）、改修内容（仕様、長さ、面積等）、住宅改修の種類を記入してください。住宅改修の種類は、改修工事が「堺市居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給について」の8～9ページ「5 支給対象となる住宅改修の内容」で示した内容のどの工事に該当するかを番号等で記入してください。また、工事一式とはせずに、材料費、施工費（工賃）、諸経費等の内訳を記入してください。工事一式で記入されている場合は、見積書の訂正を依頼しますので、ご注意ください。
5. 材料費は商品名、メーカー名、品番、部材単価、数量等を明記してください。メーカーの製品を使用する場合は、必ず仕様、寸法のわかるカタログや資料を添付して使用部分がわかるよう印をつけてください。
6. 浴室の改修でシステムバスに入替えの場合は、改修部分についてメーカー作成の内訳書を添付し、それに基づいた見積りをお願いします。
7. 住宅改修費の支給対象工事に併せて支給対象外の工事も行われた場合は、対象部分の抽出、按分等適切な方法により、住宅改修費の支給対象となる費用を明示してください。住宅改修費の支給対象分と支給対象外分とを区別して作成してください。改修の種類、箇所ごとに住宅改修費の支給対象となる費用を算出し、その合計額を申請書の「改修費用予定額」欄に記入してください。

記入例もご参照のうえ、見積書の作成を行ってください。
縦版あるいは横版のどちらかをご使用ください。

1. 介護保険住宅改修工事を行った箇所、内容及び規模を明記し、材料費、施工費、諸経費等を適切に区分してください。
2. 住宅改修費の支給対象部分が把握できるように記載してください。
3. 内訳書内の「工事金額」欄と「金額A×B」欄の合計額、介護保険支給対象部分と支給対象部分（網掛部分）の合計額は同額になるよう記載してください。

縦版あるいは横版のどちらかをご使用ください。

• 住宅改修費見積書（縦版）（エクセル：22KB）
• 住宅改修費見積書（横版）（エクセル：22KB）
• 見積書記入例（PDF：125KB）（横版も同様です。）

• 住宅改修工事費内訳書（縦版）（エクセル：15KB）
• 住宅改修工事費内訳書（横版）（エクセル：36KB）
• 内訳書注意事項（PDF：213KB）（横版も同様です。）