地域密着型サービスに関する指定申請書類について
更新日：2022年10月13日
提出書類は各サービスの指定申請書チェックリストをご覧ください。
※事前協議及び地元説明会を終了している必要があります。
※認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護は公募制のため掲載しておりません。
整備事業者の募集については、介護事業ページ内の「介護保険施設等の募集・整備」をご覧ください。
サービス共通様式
介護保険法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面（誓約書）（ワード：58KB）
介護保険法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面（誓約書）（PDF：196KB）
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（ワード：22KB）
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（PDF：66KB）
介護給付費（第1号事業給付費）算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）（エクセル：92KB）
介護給付費（第1号事業給付費）算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）（PDF：208KB）
老人居宅生活支援事業開始届（様式第31号）（ワード：15KB）
老人居宅生活支援事業開始届（様式第31号）（PDF：79KB）
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（ワード：37KB）
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（PDF：111KB）
夜間対応型訪問介護
夜間対応型訪問介護事業所指定申請書チェックリスト（エクセル：31KB）
夜間対応型訪問介護事業所指定申請書チェックリスト（PDF：91KB）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（夜間対応型訪問介護）（エクセル：28KB）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（夜間対応型訪問介護）（PDF：48KB）
認知症対応型通所介護
認知症対応型通所介護指定申請書チェックリスト（エクセル：29KB）
認知症対応型通所介護指定申請書チェックリスト（PDF：88KB）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型通所介護）（エクセル：73KB）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型通所介護）（PDF：84KB）
老人デイサービスセンター等設置・変更届（様式第33号）（ワード：19KB）
老人デイサービスセンター等設置・変更届（様式第33号）（PDF：93KB）
実務経験証明書(機能訓練指導員)(参考様式7-2)（ワード：31KB）
実務経験証明書(機能訓練指導員)(参考様式7-2)（PDF：46KB）
小規模多機能型居宅介護
小規模多機能型居宅介護指定申請書チェックリスト（エクセル：33KB）
小規模多機能型居宅介護指定申請書チェックリスト（PDF：102KB）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（小規模多機能型居宅介護）（エクセル：92KB）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（小規模多機能型居宅介護）（PDF：95KB）
看護小規模多機能型居宅介護
看護小規模多機能型居宅介護事業所指定申請書チェックリスト（エクセル：33KB）
看護小規模多機能型居宅介護事業所指定申請書チェックリスト（PDF：105KB）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（看護小規模多機能型居宅介護）（エクセル：33KB）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（看護小規模多機能型居宅介護）（PDF：83KB）
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