子ども相談所での相談判定情報提供書の申し込み　（療育手帳判定時の検査結果の提供）

• 子ども相談所で判定を受けた子どもの保護者
• 15歳以上の本人

1. 子ども相談所 家庭支援課の窓口にて申請
2. 子ども相談所 家庭支援課宛に情報提供書発行申請書を郵送して申請
3. 当市ホームページの電子申請システムにて申請

※電子申請システムでの申請はこちらから

• 情報提供書発行申請書(ワード:54KB)

ダウンロード後、必要事項をご記入の上、持参もしくは郵送をお願いいたします。（子ども相談所 家庭支援課の窓口でも用紙をお渡しできます）。※電子申請システムで申請される場合は、ダウンロードの必要はありません。

• 　情報提供書の申請に関する委任状(PDF:30KB)

情報提供書の申請を委任される場合は、上記の委任状を申請時にご提出ください。

• 　情報提供書の受け取りに関する委任状(PDF:30KB)

情報提供書の受け取りを委任される場合は、上記の委任状を受け取り時にご持参ください。

使用目的に応じて以下の情報提供書を作成いたします（下記リンクで必要な情報提供書をご確認ください）。

• 　子どもの発達状況を知るため（通常の情報提供書）(PDF:50KB)

※特別児童扶養手当の診断書作成に利用される場合は、『子どもの発達状況を知るため（通常の情報提供書）』をお選びください。

• 　障害基礎年金診断書作成のため（診断書の作成に必要な数値を記載したもの）(PDF:49KB)

• 作成には申請内容を確認後、1週間から10日かかります。
• 申請書を郵送でお送りいただいた場合、子ども相談所に申請書が到着した後、申請内容の確認を行い、作成を開始します。（作成は申請内容が確認できた日から1週間から10日かかります）。なお申請内容について改めて確認が必要な際には、後日お電話にてご連絡させていただくことがあります。
• 情報提供書に記載する内容は、重要な個人情報ですので、窓口での受け取りをお願いしています（※受け取りの際は、堺市三国ヶ丘庁舎4階 子ども相談所 家庭支援課 へお越しください）。

• 受け取りに来られる方の身分が確認できる物（健康保険証・運転免許証等）を、来所時にご提示ください。

591-8037
堺市北区百舌鳥赤畑町1丁3番1 堺市三国ヶ丘庁舎4階
子ども相談所　家庭支援課　証明書発行宛

• 療育手帳判定以外での情報提供書の作成希望については、直接お電話にて、下記お問い合わせ先（子ども相談所　家庭支援課）までご連絡ください。
• 電話受付時間は平日の9:00から17:30の間です（土日祝は除く）。