指定自立支援医療機関（精神通院医療）
更新日：2024年3月1日
病院・診療所用様式
指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定申請書
主として担当する医師経歴書（別紙1）
欠格条項に該当しないことを誓約する書面（別紙2）
指定自立支援医療機関（精神通院医療）変更届出書
指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定更新申請書
薬局用様式
指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定申請書
管理薬剤師経歴書（別紙1）
欠格条項に該当しないことを誓約する書面（別紙2）
指定自立支援医療機関（精神通院医療）変更届出書
指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定更新申請書
訪問看護事業者等用様式
指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定申請書
職員の定数（別紙1）
欠格条項に該当しないことを誓約する書面（別紙2）
指定自立支援医療機関（精神通院医療）変更届出書
指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定更新申請書
共通様式
指定自立支援医療機関（精神通院）休止・廃止・再開届
指定自立支援医療機関（精神通院）指定辞退届
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このページの作成担当
健康福祉局 健康部 精神保健課
電話番号：072-228-7062
ファクス：072-228-7943
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