このページの先頭ですサイトメニューここから
このページの本文へ移動
堺市
  • 音声読み上げ・文字拡大・ふりがな
  • サイトマップ
  • くらしの情報
  • 子育て・教育
  • 健康・福祉
  • 観光・歴史・文化
  • 産業・ビジネス
  • 市政情報


本文ここから

堺市介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

更新日:2020年1月6日

申請書ダウンロードサービス

局部課名 健康福祉局長寿社会部介護保険課
申請書等の名称 堺市介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
制度の概要 在宅での日常生活の自立のために、都道府県や政令指定都市などの指定を受けた事業者から特定福祉用具を購入した場合、費用の9割、8割または7割相当額の保険給付を受けるため申請が必要となります。
対象者の条件 本市の要介護・要支援認定を受け、在宅での日常生活の自立のために使用する特定福祉用具を購入した者
記入上の注意

●受領委任払いとして、購入先の事業者に費用の9割、8割または7割相当額を支給することを希望する場合は、福祉用具購入費受領委任払承認申請書兼同意書にも記載し、福祉用具販売事業所の受領委任の承認を得たうえで、福祉用具購入前に事前に申請する必要があります。
●福祉用具購入後、福祉用具購入届とともに領収証(宛名が被保険者のもの)を提出してください。
また、申請書及び福祉用具購入費受領委任払承認申請書兼同意書については、両面刷りを行って出力してください。

必要書類

【受領委任払いの場合】
(福祉用具購入前の事前申請)
●福祉用具購入費支給申請書
●福祉用具購入費受領委任払承認申請書兼同意書
●福祉用具のパンフレット等
●見積書
(福祉用具購入後の支給申請)
●福祉用具購入届
●領収証
【償還払いの場合】
●福祉用具購入費支給申請書
●領収証
●福祉用具のパンフレット等
●口座振込依頼書

手数料 なし
その他

郵送の可否
申請・問い合わせ先 各区役所保健福祉総合センター 地域福祉課 介護保険係
堺区 中区 東区 西区 南区 北区 美原区
受付窓口 同上
受付日時 午前9時から午後5時30分 土・日曜日・祝日・年末年始(12月29日から1月3日)を除く。

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC(旧Adobe Reader)が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Get Adobe Acrobat Reader DCAdobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ

このページの作成担当

健康福祉局 長寿社会部 介護保険課
電話:072-228-7513 ファックス:072-228-7853
〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市役所本館7階

このページの作成担当にメールを送る

本文ここまで



以下フッターです。
Copyright © Sakai City. All Rights Reserved.
フッターここまでこのページの上へ戻る