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堺市介護保険施設等の指導及び監査実施要領

更新日:2022年5月20日

平成25年4月1日制定

令和4年5月20日改正


第1章 総則

(趣旨)
第1条 この要領は、介護事業者課が行う指導及び監査により、介護保険法(平成9年法律第123号。健康保険法等の一部を改正する法律(平成18年法律第83号)附則第130条の2第1項の規定によりなおその効力を有するものとされる同法第26条の規定による改正前の介護保険法を含む。以下「法」という。)に定める介護保険サービス事業者及び介護保険施設の設置者が、法令、通知等を遵守し、適正な事業運営を実施しているか否かを個別に明らかにし、当該事業者等の適正かつ円滑な事業運営を確保することを目的とする。
(定義)
第2条 この要領において次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。また、その他に使用する用語の意義は、この要領に定めるもののほか、法において使用する用語の例による。
(1) 基準等 「堺市介護保険事業等の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例」(平成24年条例第58号)等に定める介護サービスの取扱い、介護報酬の請求等に関する事項をいう。
(2) 指定基準違反等 前号において定義する基準等について、不正又は著しい不当が疑われる場合をいう。
(指導及び監査の対象)
第3条 指導及び監査の対象は、次のとおりとする。
(1) 法に基づく指定居宅サービス事業者
(2) 法に基づく指定地域密着型サービス事業者
(3) 法に基づく指定居宅介護支援事業者
(4) 法に基づく指定介護老人福祉施設、介護老人保健施設及び、指定介護医療院の設置者
(5) 法に基づく指定介護予防サービス事業者
(6) 法に基づく指定地域密着型介護予防サービス事業者
(7) 法に基づく指定介護予防支援事業者
(8) 法に基づく第一号事業の指定事業者
(基本方針)
第4条 指導は、前条に定める事業者及び施設の設置者(以下「介護保険施設等」という。)に対し、基準等について周知徹底させることを方針とする。
また、監査は、指定基準違反等において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを方針とする。
(関係部署との連携)
第5条 指導及び監査の実施について、必要と認める場合は、対象となる介護保険施設等を運営する法人を所管する部署と連携して行うものとする。
2 指定介護医療院の開設者等に対する指導及び監査について、必要と認める場合は、医療法に基づく立入検査を行う関係部署と連携して行うものとする。
(指導及び監査事項)
第6条 介護保険施設等に関する指導及び監査事項は、次のとおりとする。
(1) 人員、設備及び運営に関する事項
(2) 介護報酬の請求に関する事項
(3) その他必要と認める事項

第2章 指導

(指導形態)
第7条 指導は、集団指導、運営指導の方法により行う。
2 集団指導は、介護保険施設等に対し必要な指導の内容に応じ、年1回以上、一定の場所に集めて講習会形式又は文書、記憶媒体の配付等の方法により行う。なお、オンライン等(オンライン会議システム、ホームページ等。以下同じ。)の活用による動画の配信等による実施も可能とする。
3 運営指導は、次の形態により、介護保険施設等の施設又は事業所において、原則として、実地に行う。
(1) 本市が単独で行うものであり、毎年度当初に、本市が定める指導方針に基づき介護保険施設等から選定して運営指導を行うもの。
(2) 本市が厚生労働省若しくは都道府県、又は他の市町村と合同で行うものであり、介護保険施設等の中から必要に応じ選定して運営指導を行うもの(以下「合同指導」という。)。
(3) 利用者及びその家族、従業員等からの情報提供若しくは介護給付に係る本市が保有する情報の検査等に基づき調査を行った結果、本市が必要と認める介護保険施設等に運営指導を行うもの(以下「随時指導」という。)。
(指導方法等)
第8条 集団指導に際し、介護保険施設等から集団指導対象者を決定したときは、あらかじめ、次に掲げる事項を通知する。
(1) 講習会形式で行う場合は、集団指導の日時、場所、出席者、指導内容等
(2) 文書、記憶媒体の配付による場合は、配付物の受取期間、場所、指導内容等
(3) オンライン等の活用による動画の配信等による場合は、配信動画の閲覧方法、指導内容等
2 集団指導は、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬請求の内容、制度改正内容及び過去の指導事例等について行う。
なお、集団指導を講習会形式で行った場合に、講習会を欠席した事業者には、当日使用した必要書類を送付し、また文書、記憶媒体の配付で行った場合に、配付物を受け取っていない事業者には当該配付物を送付する、オンライン等の活用による動画の配信で行った場合に、動画を視聴できない事業者には、記憶媒体を配付する等、必要な情報提供に努める。
3 運営指導に際し、指導対象となる介護保険施設等(以下「運営指導対象事業者」という。)を決定したときは、あらかじめ次に掲げる事項を文書により通知する。ただし、随時指導及び高齢者虐待が疑われているなどの理由により緊急を要するもの等については、前記にかかわらず、指導開始時以降に通知することにより運営指導を行うことができるものとする。
(1) 運営指導の根拠規定及び目的
(2) 運営指導の日時及び場所
(3) 指導担当者
(4) 介護保険施設等の出席者(役職名等で可)
(5) 準備すべき書類等
(6) 当日の進め方、流れ等(実施する運営指導の形態、スケジュール等)
4 なお、運営指導の時間は、原則として、あらかじめ通知した実施時間を超えないものとするが、運営指導の進捗状況により、あらかじめ通知した実施時間を超過することが予想される場合は、運営指導対象事業者の同意を得て、実施時間を延長することができるものとし、同意が得られないときは、運営指導を中断し、その日以降において本市が指定する日に、運営指導を再開する。
5 運営指導にあたっては、運営指導対象事業者の施設等の管理者等に出席を求めるほか、必要に応じて関係職員の出席を求める。
6 運営指導は、関係書類を確認し、管理者等及び関係職員との面談方式で行う。なお、施設・設備や利用者等のサービス利用状況以外の実地でなくても確認できる内容(最低基準等運営体制指導及び報酬請求指導に限る。)の確認については、情報セキュリティの確保を前提としてオンライン等を活用することができる。活用に当たっては、介護保険施設等の過度な負担とならないよう十分に配慮する。
7 運営指導の結果、人員、施設及び設備又は運営について改善を要すると認められる事項がある場合、介護報酬請求について不正には当たらない軽微な誤りが認められ過誤による調整を要すると認められる場合には、後日文書によってその旨を通知する。
8 当該運営指導対象事業者に対して、文書で指導した事項については改善状況報告書の提出を求める。
(監査への変更)
第9条 運営指導中に次に掲げる状況を確認した場合は、運営指導を中止し、直ちに第3章に規定するところにより監査を行い、事実関係の調査及び確認を行うものとする。
(1) 介護給付等対象サービスの事業の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準に従っていない状況が著しいと認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(2) 介護報酬請求について、不正を行っていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(3) 不正の手段による指定等を受けていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(4) 高齢者虐待等により、利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合

第3章 監査

(監査対象の選定)
第10条 監査は、利用者及びその家族、従業員等からの通報、苦情、相談等の要確認情報及び運営指導において確認した情報等を踏まえて、指定基準違反等又は人格尊重義務違反の確認について必要があると認められる介護保険施設等に立入検査等により行う。
(監査方法等)
第11条 監査の対象となる介護保険施設等(以下、「監査対象事業者」という。)を決定したときは、次に掲げる事項を文書により、監査開始時に通知する。なお、法第23条及び法第24条により運営指導を実施中に監査に移行した場合は、口頭により当該事項を含め監査を実施する旨通告する。
(1) 監査の根拠規定
(2) 監査の日時及び場所
(3) 監査担当者
(4) 監査対象事業者の出席者(役職名等で可)
(5) 必要な書類等
(6) 虚偽の報告又は答弁、検査忌避等に関する罰則規定
(監査対象事業者に対する行政上の措置)
第12条 監査対象事業者に対する監査の結果、指定基準違反等又は人格尊重義務違反が認められた場合には、法第5章に掲げる「勧告、命令等」、「指定の取消し等」、「設備の使用制限等」、「変更命令」、「業務運営の勧告、命令等」、「許可の取消し等」の規定に基づき、次条から第21条に規定する行政上の措置を行うものとする。
(勧告、命令等)
第13条 監査対象事業者(介護老人保健施設開設者等、介護医療院開設者等を除く。)に指定基準違反等(介護報酬の請求に関することを除く。)の事実が確認された場合、当該監査対象事業者に対し、期限を定めて、文書により、基準の遵守等の措置をとるべきことを勧告することができるほか、当該期限内にこれに従わなかったときは、その旨を公表することができる。なお、勧告した場合は、当該監査対象事業者に対し、期限内に文書によりとった措置について報告を求める。
2 監査対象事業者(介護老人保健施設開設者等、介護医療院開設者等を除く。)が正当な理由がなくその勧告に係る措置をとらなかったときは、当該監査対象事業者に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができるほか、命令をした場合には、その旨を公表しなければならない。なお、命令した場合は、当該監査対象事業者に対し、期限内に文書によりとった措置について報告を求める。
(指定の取消し等)
第14条 監査対象事業者(介護老人保健施設開設者等、介護医療院開設者等を除く。)に対して確認された指定基準違反等又は人格尊重義務違反の内容等が、法第77条第1項各号、第78条の10各号、第84条第1項各号、第92条第1項各号、第115条の9第1項各号、第115条の19各号、第115条の29及び第115条の45の9各号のいずれかに該当する場合、当該監査対象事業者に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止をすること(以下「指定の取消等」という。)ができる。
(設備の使用制限等)
第15条 法第101条又は法第114条の3の規定により、介護老人保健施設又は介護医療院が療養室等の設備や条例で定める施設を有しなくなったとき、又は設備及び運営に関する基準に適合しなくなったときは、当該施設の開設者に対し、期間を定めて、その全部若しくは一部の使用を制限し、若しくは禁止し、又は期限を定めて、修繕若しくは改築を命ずることができる。
(変更命令)
第16条 法第102条又は法第114条の4の規定により、介護老人保健施設又は介護医療院に係る施設の管理者が当該施設の管理者として不適当であると認めるときは、当該施設の開設者に対し、期限を定めて、当該施設の管理者の変更を命ずることができる。
(業務運営の勧告、命令等)
第17条 法第103条又は法第114条の5の規定により、介護老人保健施設又は介護医療院において基準違反の事実が確認された場合、当該施設の開設者に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができるほか、これに従わなかったときは、その旨を公表することができる。また、正当な理由がなくその勧告に係る措置をとらなかったときは、当該施設の開設者に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。また、命令をした場合には、その旨を公示しなければならない。なお、勧告又は命令をした場合は、当該施設の開設者に対し期限内に文書によりとった措置について報告を求める。
(許可の取消し等)
第18条 法第104条又は法第114条の6の規定により、介護老人保健施設又は介護医療院における指定基準違反等又は人格尊重義務違反の内容等が、法第104条第1項各号、法第114条の6第1項各号のいずれかに該当する場合においては、当該施設に係る許可を取り消し、又は期間を定めてその許可の全部若しくは一部の効力の停止(以下「許可の取消等」という。)をすることができる。
(監査の結果)
第19条 監査の結果については、文書により通知する。なお、上記第13条~第18条に該当する場合はそれらの通知に代えることができる。また、上記第13条~第18条に該当しない、改善を要すると認められた事項については、その旨を通知し期限を定めて報告を求めるものとする。
(聴聞等)
第20条 監査対象事業者に対する監査の結果、当該監査対象事業者が命令又は指定の取消等若しくは許可の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は、適用しない。
(経済上の措置)
第21条 監査対象事業者に対する監査の結果、取消処分等(命令を除く。)を行った場合に、当該介護保険施設等が法第22条第3項に規定する偽りその他不正の行為により介護報酬の支払いを受けている場合には、その支払った額につきその返還させるべき額を不正利得とし、当該支払いに関係する保険者に対し、当該不正利得の徴収を行うよう要請するものとする。
2 不正利得については、原則として、法第22条第3項の規定により当該返還させるべき額に100分の40を乗じて得た額を併せて徴収するものとする。
(厚生労働省への報告)
第22条 法第197条第2項の規定に基づき、取消処分等の実施状況について、厚生労働省の所管部局に報告する。
(その他)
第23条 この要領に定めるもののほか、必要な事項は所管部長が定める。

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健康福祉局 長寿社会部 介護事業者課

電話番号:072-228-7348

ファクス:072-228-7481

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