令和2年度第1回　堺市国民健康保険運営協議会会議録（令和2年10月6日）

令和2年10月6日（火曜）

議会第1、第2委員会室

午後2時00分

午後3時35分

山田　勝彦（出席）、中辻　さつ子（出席）、大町　むら子（出席）、北井　秀信（出席）、早川　功（出席）、武部　純子（出席）

西川　正治（出席）、岡原　和弘（出席）、小田　真（出席）、中西　時彦（出席）、田中　一弘（欠席）、鹿嶋　隆行（出席）

中野　貴文（出席）、白江　米一（出席）、森田　晃一（出席）、青谷　幸浩（出席）、小堀　清次（出席）、宮本　恵子（出席）

片桐　均（出席）、堺　和徳（出席）

隅野健康福祉局長、山本生活福祉部長、定光生活福祉部国民健康保険課長、神谷生活福祉部医療年金課長、河盛健康部健康医療推進課長、梶谷堺区役所保険年金課長、阪下国民健康保険課課長補佐、渕上医療年金課課長補佐、井坂国民健康保険課企画係長、山本国民健康保険課保険係長、増田国民健康保険課給付係長、松井国民健康保険課保険係主査、山本健康医療推進課健診係長

1. 令和元年度堺市国民健康保険事業特別会計決算について（報告）
2. 大阪府国民健康保険運営方針改定（案）について
3. 本市保険料率算定における激変緩和について
4. その他

　皆さんこんにちは。お疲れ様でございます。
　ただ今より令和2年度第1回堺市国民健康保険運営協議会を開催させていただきます。
　まず始めに、事務局から本日の欠席通告委員及び会議録の作成等に関する連絡と、配付資料の確認をお願いします。

　本日の欠席通告委員は、田中委員の1人でございます。よって出席委員数が19人、委員定数20人の半数以上となりますので、堺市国民健康保険運営協議会規則第3条第1項の規定により、本協議会は成立していることをご報告いたします。また、会議は原則公開となっているため、本日の協議会につきましては、発言者のお名前を記載した会議録を作成し、市政情報センターへの配架及び堺市ホームページへ掲載をしますのでご了承願います。
　本日の配付資料は、『会議資料』、『別紙1』、『別紙2』、『別紙3』、『別紙4』、『委員報酬の振込予定日のご案内』の6種類でございます。お手元の資料をご確認いただき、不足する場合は挙手をお願いいたします。
また、新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止のため、入室前の検温や手指消毒と合わせ、座席配置を離すなどの措置をとらせていただいています。
　事務局からの連絡及び確認事項は以上です。

ありがとうございます。開会に際しまして、隅野健康福祉局長からご挨拶をいただきます。よろしくお願いします。

　皆さんこんにちは。
　本日は、公私何かとご多忙の中、令和2年度 第1回目の「堺市国民健康保険運営協議会」にご出席賜りまして、誠にありがとうございます。
　また、皆様には、平素から国民健康保険事業のみならず、本市の健康福祉行政に格段のご理解とご協力を賜り、心より厚くお礼申し上げます。ありがとうございます。
　さて、医療費の増加傾向の中、高齢者や低所得者の加入割合が高く、全国的に脆弱であった国保財政の安定化を図るため、平成30年度から開始された、都道府県と市町村がともに保険者となる「国保広域化」が3年目を迎えました。本市としては、昨年度の当運営協議会の皆様からのご意見等を踏まえ、大阪府・市町村国民健康保険広域化調整会議で意見を述べるなど、安定的で持続可能な国保制度に向けて、引き続き取り組んでいるところでございます。
　本日の運営協議会では、令和元年度の堺市国民健康保険事業特別会計の決算や、大阪府国民健康保険運営方針の改定、本市の令和3年度以降の保険料率算定における激変緩和などを案件としております。
　個々の案件の詳細については、この後、ご説明申し上げますが、本市の今後の激変緩和のあり方については、市長からも「令和6年度における保険料率統一に向けた引上げも必要だが、一方でコロナ禍での急激な負担増の抑制にも留意が必要」との意見をいただいております。
　委員の皆様におかれましては、それぞれのご専門のお立場から、幅広い視点でのご審議を賜りますようお願い申し上げまして、簡単ではございますが、私のご挨拶とさせていただきます。
　本日はよろしくお願いします。

局長の挨拶が終わりました。開会に先立ちまして、本日は、委員の変更が一部ございます。各委員の自己紹介をお願いしたいと思います。それでは、堺委員から時計回りに、座席の順に自己紹介をお願いします。

―　委員自己紹介　―

　皆様ありがとうございました。
　続きまして、隅野健康福祉局長から堺市の出席者の紹介をお願いします。

　それでは、私の方から堺市の管理職以上の出席者を紹介させていただきます。

―　事務局職員紹介　―

　それでは、本日の案件に入らせていただきます。案件の第1「令和元年度堺市国民健康保険事業特別会計決算」について、事務局から報告をお願いします。

―　資料1ページについて説明　―

　ただ今、令和元年度堺市国民健康保険事業特別会計決算について事務局からご報告がございました。この件に関して委員の皆様方からご質問、ご意見等ございませんか。

　歳出の医療費支払いですが、前年度より増えたとの説明でしたが、実際に資料を見てみると、支払いの合計額はむしろ減っているように思うのですが、いかがでしょうか。

　西川委員ご指摘の内容ですが、総額自体は減っています。金額が増えたのは一人当たりの医療費で、前年度に比べ9,907円増加しております。410,023円が令和元年度の一人当たり医療費となります。

　そうするとどのように考えればよいでしょうか。実際に平成30年度決算と令和元年度決算で療養給付費は下がっています。療養費も下がっています。しかし、高額医療費が上がっています。全体としては下がっているが、一人当たりとしては上がっている。これは結局、高額医療を使う市民が増えたということでこうなったということだと思うのですが、いかがでしょうか。

　高額医療を使われる方が増えたということも一つ要因としてあります。それ以外の要因としましては、被保険者自体は年々減少しておりまして、数年前までは20万人ほど被保険者がいましたが、現在17万5千人前後で、毎年1万人程度減少している状況にあります。堺市だけでなく、府内、国内も同じような状況ではありますが、国保の被保険者の状況として、高齢化しています。団塊の世代の方が、ちょうど70歳に到達したということで、70歳から75歳の間の被保険者も相当数おられ、大阪府の資料によれば、そういった方は若年層に比べて医療費が高額にかかられる傾向にあります。

　よくわかりました。とすると、医療費を抑えるということですが、高齢者が多くなり一人当たりの医療費は増えるけども、被保険者数は減っているから全体として減る。しかし、被保険者数が減ると歳入も減るので、そこで問題が生じているということでよろしいですか。

　仰る通りです。

　ありがとうございました。

　他にご質問等ございませんでしょうか　
　ご質問等が無ければ、次の案件に入らせていただきます。
　案件の第2「大阪府国民健康保険運営方針改定（案）」について、事務局から説明をお願いいたします。

―　資料2～9ページ、別紙1、別紙2について説明　―

　ただ今、「大阪府国民健康保険運営方針改定（案）」について、事務局から説明がありました。
　この件に関しまして、何かご質問、ご意見等はございませんか。

　次期大阪府国民健康保険運営方針（素案）について、資料3ページの「X施策の実施のために必要な関係市町村相互の連絡調整」という見出しの下に、「運営に関し、コロナ禍で重大な影響が生じていると認められる場合は、運営方針の趣旨に沿った対応措置を設ける」という文言が記載されていますが、コロナ禍の中で市民が大変苦しい状況であると現場の職員の皆様も重々承知されていると思いますが、数値としては中々すぐには現れないという中で、具体的にどういう対応をされるのか見えづらいところはあると思いますが、運営方針の趣旨に沿った対応措置として考えられる措置とはどういうものになるのか、堺市としてどのような見解を持っているのか教えていただきたいと思います。

　大阪府としても具体的に指針に書くことは難しいという中で、運営方針は柱となる部分であるため、その他の別に定める基準等で柔軟に対応していきたいと大阪府は申しております。

　無理もないことだとは思いますが、大阪府に対する堺市の意見として、コロナ禍におけるこの状況について、柔軟に対応するという一文も堺市の意見として入れておいた方がよいのではないかと思いますがいかがでしょうか。

　コロナ禍に関する一文については、広域化調整会議等で、コロナ禍における状況として、明確なエビデンスはありませんが、来年度以降かなり影響が出るのではないかという中で、運営方針の中に堺市の意見を反映して「運営に関し、コロナ禍で重大な影響が生じていると認められる場合は、運営方針の趣旨に沿った対応措置を設ける」という文言を市町村の強い思いということで入れていただいたという経緯があります。そのため、府からの意見聴取への回答として同じ趣旨の意見を2度大阪府に回答しづらいと考えています。

　補足説明をさせていただきます。コロナ禍における柔軟な対応という部分について、堺市の意見として書き込んだ方がよいのではないか、との委員からの意見ですが、現在の記載内容は、大阪府の広域化調整会議の委員として、私自身が発言をして入れていただいた経緯がありまして、堺市の意見を汲み取っていただいたということがありますので、改めて本市の意見として大阪府に回答する必要はないのではないかと考えています。

　堺市として頑張って意見を言ってくださったことがわかりましたので、これ以上大阪府に対して意見を言う必要はないのではないかということは理解しました。

　運営方針の素案にこの一文を入れたということで、あえて明日府へ提出する堺市の意見には入れていないというのは、あまり色々な意見を入れすぎると本来の趣旨がぼけてしまうということも含めてこれでいいのではという見解だと思うのですが、よろしいでしょうか。
　他にご意見ございますでしょうか。

　保険料率を統一するということは前から決まっていて、堺市のように今まで保険料率を被保険者のために頑張って低く設定していたところもあれば高いところもあります。それを大阪府という広域の中で統一保険料率にしようということで、堺市としては保険料率がやむなく上がっていく。これは当局の努力に関係なく上がっていくもので、部長もコロナ禍でということで、意見を述べていただいているのは有り難いが、今後、激変緩和措置をしていく中で、自然増もあり、統一保険料率に近づけていくということで保険料率を上げていくのはやむなしだと思うのですが、コロナ禍であるからと、コロナを理由に全て何とかしろというのは問題かと思いますし、冷静に考えていただく必要があると考えています。
ただ、今年はコロナの影響で普段の生活ができない、企業も、私ども歯科医師会も、事業や介護などなかなかできない中で、感染対策を主にやってきたという感じです。そういう意味ではあったようでなかったような日々であったと感じていますが、衣食住などの生活はしていく必要があり、また不幸にも病気になれば医師にかかり、健康保険を使うわけだから、保険料率統一の最終時期を1年でも2年でも、たとえ半年でも延期するということを、可能であれば協議会で決めていただいて、大阪府に意見することは二重にはならないと考えています。
　コロナ禍の処置をお願いし、新たに具体的に期限を延期するということであれば、それを意見することはより明確、明細な各論にたった意見を言うことになります。永藤市長名で意見するということで、堺市の市民の意見として、半年でも1年でも、最終的なゴールの期限を延ばすということはあえて言っていく必要があると考えています。
　大阪府の吉村知事はオール大阪でやっていくとよくいうが、他の市町村もそうであるが、社会全体が疲弊した今まで経験したことのないような状況の中で、激変緩和の構図・構造等そのものについては反対ではないが、スケジュールが決定しているということを理由にそのまま進めていくというのは乱暴ではないかと思います。
　たとえ聞く耳もたないということであっても、やはり言うべきことは言っていくと堺市の気骨を見せていただいて、期間の延長の要望を永藤市長名で吉村知事へ上げていただきたいということが切なる要望ですし、もしお時間いただけるのであれば市長へ直談判していいほど覚悟を決めていますので、どうぞよろしくお願いしたいと思います。

　府に対しての意見案としては、保険料率に対してのことが主に書かれてあります。中西委員が仰ったのは、残りの3年で保険料率を統一するという前提条件が今はあるけれども、抜本的に緩和措置として期間を検討すべきという意見を入れてはどうかということでよいでしょうか。

　色々な患者さんの話を聞き、日々の生活で苦労されているのを見ておりますと、その現状を酌んで国保運営についても対応を検討するべきではないか、それが市民のことを思う行政であり、国保運営協議会ではないかと私は考えていますので、あえて発言をさせていただきました。金額等は上がって行くのが決まっているので仕方ないですが、期間を延ばすという工夫をしていただけないかと、この時期ですしご検討いただけたらと思います。

　事務局に確認ですが、現時点では中西委員のご意見ですが、委員の総意であれば意見に追加するのは大丈夫ですね。
　それでは、他の方もご意見ございますでしょうか。

　中西委員の案は思いつかなかったのですが、一つの解決策ではと考えています。現在、コロナ禍の影響で医療費は一旦減少しています。ワイドショー等では不必要な医療が無くなったので減少しているという乱暴な意見が一部ありますが、本来は違います。例えば癌患者の方の癌治療が遅れています。同じようなことが沢山あります。中にはそれにより治療が先送りとなり手遅れになった方もいらっしゃいますし、日本全国同じような例があり、堺も同じ傾向です。ですので、これからゆっくりコロナが落ち着いていけば、次どうなるかと言えば、医療費が爆発的な増え方をする可能性があります。これもコロナ禍の影響の一つです。
　もう一つは、リーマンショック以上の影響により企業倒産等が起こり、社会保険に加入していた方が国保へ加入してくることとなります。しかしその方達は仕事が無いため、保険料収納率が下がってくる可能性があります。ですので、そういうことを全部含めると、今年はこれでいいとしても、来年以降強烈な大きな影響が国保に対し、大きな負荷としてかかってくることになるので難儀だと思っています。
　私自身は社会保険の審査委員で、軒並み減っていますが、大事な手術が軒並み後ろ倒しになっています。例えば私は整形外科ですので、緊急の外傷であれば、外傷の手術は早くしますが、それ以外の時間が少し待てるような手術は数が減っています。ということは、この後増える可能性があります。各病院はコロナ対策のせいで非常な赤字を作っています。その赤字をこれから元に戻さないといけない、黒字下で累積の赤字を消さないといけないという動きが各病院で起こってきますので、給付額がかなり増えるのではないかと思っています。そういうこともある程度見越した上で、考えていかないといけない。そうすると激変緩和措置としては、かなり大きな緩和をしないといけないということになってくるので、その一つの回答として、中西委員が今仰ったように保険料率の統一時期を1年でも2年でも後にするというのは割と穏当な解決策かなと思います。

　本件に関してご意見を集めた方がいいかなと思います。他にご意見ございますでしょうか。

　公益代表の市議会議員の小堀です。
　中西先生が仰ったように、今後ぞっとするような金額になっていくのを可能な限り後ろに倒していければ、とりあえずはしのげるのかなと私自身も強く思うところです。併せて、一方で一人当たりの医療費が増え、加入者の数が減っていく、まさに少子高齢社会に突入していくことを考えると当たり前なのかとも思いますが、その中で運営方針の中にある「7医療費の適正化の取組」の「健康づくり」の部分になります。改定の背景として「保健事業と介護予防の一体的な実施の推進」とありますが、運営方針には具体性が非常に乏しいように思います。短期的には保険料率が上がるのを後ろに倒していってほしい、併せて今後更に高齢社会が進展していく中で、ご高齢の方の健康づくりをしっかりしていき、必要な医療を先生方に診ていただくが、なるべく病院にかかる必要が無いような健康づくりというところに、どうやって力を入れていくのかというところをもっと書き入れるべきであるし、併せて、そういった取り組みをする市町村に対してインセンティブをもっと付与するよう大阪府に働きかけるようなことを明文化すべきと考えますがいかがでしょうか。

　今のご意見に対する回答をいただけますか。

　三人の委員様から意見をいただき、私自身もご意見はもっともかなと思っています。中西委員からご意見があった件についてですが、私自身も令和6年度に保険料率を統一するという期限自体を延長するという意図も含めて大阪府の広域化調整会議にて意見を述べさせてもらいました。そのこともあり最終的に、抽象的ではありますが素案に一文を入れていただいたという経緯があります。
　大阪府の方針としては、エビデンスが無いということを8月時点ではかなり言われておりました。このようなリーマンショック以上の影響になることがほぼ間違いないだろうという状況の中ですが、エビデンスが無い中でも方針の中に具体的に書き込むことは難しいとかなり突っ撥ねられるような大阪府の考え方でありました。具体的なエビデンスは出せないが、今後厳しいことになると予測される中、運営方針を改定するということであれば、コロナ禍ということも視野に入れた上で運営方針を考えているということを書き込まなければおかしい、何を考えているのかと府民に言われるということを府に申し入れ、このような書き方になっています。具体的に1年、2年延長するということまでは言えないが、今後何らかの数値が具体的に分かった際には、その時に必要な措置をとるという意味合いを含め素案に書いていただいたという経緯がございます。
　小堀委員のご意見につきましては、仰るように具体性が欠けていると思います。ただ、大阪府の運営方針になりますので、市町村が具体的にどうするかという各論ではなく、総論的な記載になっているところであります。

　一点質問及び一点意見があります。大阪府がエビデンスと言うのは、部長が身を挺して堺市の意見として入れていただいた「対応措置を設ける」というのは同じ気持ちだと思うのですが、「コロナ禍で重大な影響が生じていると認められる」という部分の、認めるか認められないかのエビデンスが無いということですか。エビデンスとよく言われますが、コロナというものに対するエビデンスなのか、影響が認められるかどうかというエビデンスとして根拠のデータが無いからという意味なのか、まずお聞きしたい。

　エビデンスのことですが、コロナ禍において、被保険者の方に経済的な面も含め、どのような影響が出ているのか、影響が出ていることは何となくはわかっているが、具体的にどれだけ所得が下がっているのか、会社の倒産や解雇で国保に加入される方がどれだけいるかなど、予測はできるが、どれだけの影響なのか数値が出ていないということです。

　所得がどうこうと言うのは今後の何年かの結果論のデータであって、今コロナ禍の最中で、こういうデータでこういう影響がありましたというのはいつ取れますか。取れるわけ無いじゃないですか。大阪府に向かって言っているのですが、それを根拠が無いからと仰るのであれば、文書だけ入れて何もしないということと一緒ではないですか。対応措置を設けると記載するのであれば、具体策を政令指定都市である堺市が提案をしないのですか。折角ここまで入れられたのに、受け入れていただけないのであれば今日話し合う意味が無いじゃないですか。最低でも検討するとか、議長、副議長に一任するとかの意見をいただかないと。

山本生活福祉部長が仰った、大阪府に意見した時にそういう経緯があったということは理解します。ただ、一部の委員が仰っているのは、エビデンスが無いと言われてしまうと、絵に描いた餅で、いつのことを指して言っているのかという質問だったんです。だから、明日大阪府に出す意見の中に、もう一度スケジュールの見直しも視野に入れた検討を行うことなど、具体的に入れることを検討してはどうかと、今の意見を聞いていて個人的には思っています。

行政側が市民の生活が苦しいことが分かっていないのであれば、大阪府も堺市もそれは市民に向いた行政では無いです。それはおかしいと思います。

　私はエビデンスというのは行政のやり方として非常に卑怯な言い方だと思います。何故かというと、エビデンスが出るのは1年、2年先だからです。例えば、消費税が10％に上がった後にコロナが起こりました。リーマンショック級であれば消費税を上げないと言っていました。では消費税を下げてくれるのかと思えば下げてくれない。消費税は逆累進課税なので、生活に困っている人ほど余計に苦しい。日本は行政の対応が遅いと言われているのはここです。エビデンスなんて出るのは2年先です。じゃあ、令和6年度に保険料率統一ができるのか、令和6年度までのエビデンスなんて無いです。エビデンスと言うなら吉村知事のイソジンのことを言ってください。維新の会の皆さんには悪いですが、インターネットでは大阪イソジンの会と言われていました。あれこそたった30例で、「嘘みたいな本当の話」なんてエビデンスの無い話をしました。サイエンスを知っている者からすれば笑い者です。エビデンスという言葉でなく、未来予測という言葉を使用してほしい。近未来の予測から考えて、ということで、それへの対応を入れて欲しいという一文を入れるだけでいいと思います。スケジュールを延長するというのでもよい。国がコロナ債を出すかどうかは別ですが、私としては補正予算100兆円はいると思っていて、その財源としてはコロナ債しかないと思います。日本は幸いにして円で出せるので、菅首相がこれから考えられると思いますが、それとは別に大阪府として未来予測に則った対応をお願いしたいというような文章を一文入れればよいと考えます。私はエビデンスと言うのは非常に卑怯だと思います。医療の関係でも厚労省はすぐエビデンスと言うが、エビデンスを出すのが官僚の方の仕事だと思います。一般の第一線で働いている者にエビデンスを出せと言うのは、例えば瓦葺きをしていてどのように瓦葺きをすれば雨漏りしないかエビデンスを出せというのと同じだと思います。

　統一保険料率にしていくこと自体に無理があると前々から意見を述べてきましたが、百歩譲って統一保険料率にしていくとしても、激変緩和期間は延長していくべきではないかと議会においても要望してきました。その時にははっきりとした答弁はなかったが、山本生活福祉部長が協議会の中で、熱心に大阪府に対して仰っていただいたということで驚きを感じ少し感動しています。そこまで仰っていただいているのであれば、やはり本市の意見の中で、具体的な一文を書くべきではないかと思います。激変緩和の期間が当初の前提通りにはいかない条件になっているということは多くの人に理解していただける内容と思いますので、強めに激変緩和の期間延長に対する意見を大阪府に言っていくべきであると考えます。

　8月17日に政府が2020年4月～6月期のGDPを公表しています。次に公表されるのは11月であるため、それ以外に今エビデンスは存在しません。部長がリーマンショックを上回るかもという言い方をしていましたが、8月17日に当時の官房長官、今の総理がリーマンショックを上回ると正式に発言していますので、それ以上のエビデンスは、あくまで政治の世界ではありますが、実際に裏打ちされたものは何年も先だろうけれど、8月17日に公表された数字をもって最悪の事態と書けるし、書けないのであれば、大阪府から直接政府に物を申してもらわないといけないのではないですか。

　まだ案件もありますので、内容について記載するのかしないのか、記載するのであればどのような文章とするか当協議会の議長と副議長にご一任させていただきたいと思います。思いは先ほど言いましたように強く持っていますので、議員の委員の方には同じ政党などの別ルートからということも踏まえて一度ご検討いただけたらと思います。

　色々なお話を聞かせていただきまして、難しいことが沢山あるかと思いますが、一般市民の方は、国民健康保険料が来年、再来年とこの先も上がり続ける保険料に不安でいっぱいです。その人たちのためにも、激変緩和期間を延ばすことは喜ばしいことではあるが、意見としては単に期間を延ばすだけではなく、少しでも保険料率を引き下げる方法を検討していただくことを市民は望んでいるということを大きな声で言っていきたいと思います。よろしくお願いします。

　他にご意見ございますでしょうか。
　中西委員からは、正副会長に委ねるということでございましたが、ある程度方向性だけは決めておきたいと思います。ベースとしては3年後の令和6年度に激変緩和期間が終わり統一保険料率になることが決まっているのですが、その前提を覆す話ではあるものの、このコロナ禍の状況の中で、大阪府に対して意見すら言わないのはいかがなものかという気持ちはよくわかりました。
金額面、財政措置面と合わせて、保険料率統一時期のスケジュール変更も視野に入れて検討いただくというような、言葉は精査しないといけませんが、より具体的に堺市の意見を大阪府に届けられるような書きぶりにしたいと思っていますが、よいでしょうか。

私の説明の際に誤解を与えてしまったかもしれないですが、大阪府と当時のやり取りで、こういう考えだったということをご紹介しただけであり、変更することができないという意図ではありません。
委員の皆様の意見を議長が方向性を纏めていただいたと思いますので、そのような形になるよう議長、副議長、事務局で修正案を考えていきたいと思っています。それでよろしいでしょうか。

意見すら言わなければ何も伝わりませんので、意見を付け加えるのが委員の皆様の総意と思いますのでそのようにさせていただきます。よろしいでしょうか。

―　「異議なし」　―

それでは、次の案件に入らせていただきます。案件の第3「本市保険料率算定における激変緩和」について、事務局から説明をお願いします。

―　資料10ページ、別紙3、別紙4について説明　―

ただ今、本市の保険料率の算定における激変緩和措置について説明がありましたが、不明な点も含めて、何かご意見等はありますか。

激変緩和の推計に1.29倍、1.50倍の2バージョンがあるとのことですが、これは毎年新たに推計し直しているものなのでしょうか。

こちらの推計は大阪府の推計ですが、今年初めて示したもので、来年度以降も大阪府から推計が示されるかは確認できていません。

エビデンスがない中での推計は難しいと思いますが、コロナの影響もあるため、毎年推計しなおしながら推移を見ていかないと、毎年の前年度比の値が大きく変わってくることもあると思います。

他にご意見、ご質問等はありませんか。
10ページに「激変緩和後半（33～35年度）は、36年度の統一に向けた措置を実施する」と記載がありますが、具体的にはどのようなことを指すのでしょうか。

10ページの資料では、令和3年度から統一保険料率との差を徐々に縮めるため、激変緩和措置を100％ではなく、令和3年度は10％、令和4年度からは30％ずつ、激変緩和措置の枠を縮めていき、統一に近づけるというイメージを示したものです。

自然増については、府内統一保険料率にしなくても、当然に増えていくわけですが、自然増以外の部分については令和3年度に10％、令和4年度で40％、令和5年度で70％という形で近づけていく、ということです。
この図を見ると4年後がとても恐ろしい気がしていますが、先が読めないところがあるので、不安を感じさせる言葉を私が発するのはどうかとも思いますが、国においても様々な措置を講じていただかないと、大阪府内でも当然ですが、統一保険料率にしていくのにどうして保険料がこれだけ上がっていくことになるのか、自然増は理解できるが、びっくりするほど保険料が上がるのかが分かりません。
委員の皆さんは納得している方もいるかも知れませんが、納得がいくように、今年度もそうですが、これから年明けには本算定が大阪府より示され、堺市の保険料率を算定していくこととなります。この算定を毎年繰り返していくこととなりますが、先々を見越した対応を国や府も含めて考えていく必要があると感じています。

別紙3や別紙4にある案（1）から（3）にある激変緩和措置のパーセントについては各案で違うパターンを示していただいていますが、どれを採用するかはいつ決めるのでしょうか。

コロナの影響もある中、案（3）をベースに考えさせていただいた上で、保険料率の算定をしたいと考えています。

それは1.5倍バージョンと1.29倍バージョンのどちらの案（3）についてでしょうか。

1.5倍、1.29倍は府の推計の違いです。
あくまでも縮減率の幅なのですが、縮減率の幅については、来年度は100％の激変緩和措置をした上で、という案（3）で進めたいと考えています。

そういうことを考えているのであれば、考えを最初に示すべきだと思います。
パターンを3つ示されれば、どこかで協議するのかと思ってしまいます。

説明が漏れてしまったことをお詫びします。

説明が分かりにくく、不足だったことについて改めてお詫び申し上げます。
改めて申し上げますと、この運営協議会の場で激変緩和計画の方針を決めていただきたいと考え、3案を提示させていただきました。
その案というのが、何パーセントずつ引き上げていくのか、というものです。別紙3で説明しますと、一番上の太線で囲った部分、このパーセントを決めたい、ということで、しかし、単にパーセントのみであればイメージが湧きづらいため、できれば額をお示しした方がよいだろう、と考え、額を示すには、財政運営主体となっている大阪府でなければできない、という状況です。
先ほど、課長の定光が申し上げたとおり、今年大阪府が粗い推計を出した一番低いものが別紙4の1.29倍、高いものが別紙3の1.50倍。府の推計については、今後、本算定すると下振れ上振れのどちらもありえる粗い数字ではありますが、参考までに提示しました。
あくまで額ではなく、何パーセントを近づけていくかの案として、案（3）では令和3年度はコロナ禍の中で保険料の引上げは厳しいだろうということで、引き続き100％激変緩和して令和4年度から引き上げていく、という案を示しており、この運営協議会でその方針について決めていただきたいというものです。
なお、大阪府は令和6年度に保険料率統一となっているが、先ほどの議論と関連して、仮にそれが延長した場合はまたこの計画については見直すということになります。

大阪府が示す保険料の伸び率は別として、運営協議会として案（3）でよいかを、委員の皆さまに決定していただくということになります。今、事務局から説明があったように、令和3年度はコロナ禍もあるので激変緩和措置を100％にしてはどうかというのが案（3）ですが、それでよいでしょうか。

先ほどの課長の答弁では令和6年度までを全部決めるものではないとおっしゃられ、そのあと部長がただ立たれて、何をおっしゃりたかったのか全くよくわからなかったのですが、今日決めるのはあくまでも令和3年度の激変緩和措置の割合を決めるだけであって、令和6年度までの割合を今日全部決めるというわけでは無いということでよいですよね。そのことはしっかり確認しておかないといけないし、粗い数値であるとか言いながら、岡原委員が確認したときの課長の答弁はすごく明瞭であったにも関わらず、その後にいらん話をされて、どないなってるのかな、というように、混乱しています。
しっかり、諮ってもらっている議案は何なのかを明確にした上で進めていただきたいと思います。

　先ほど、生活福祉部長より案（3）とすることの背景・理由についての説明をしてもらったと思いますが、それでよろしいでしょうか。今年度はコロナのこのような状況となっているので、一方では問題の先送りという考え方もありますが、令和3年度はやはり100％の激変緩和措置をしていただくというのがよいと思いますが、いかがでしょうか。

―　「異議なし」　―

　ありがとうございます。
　それでは、保険料率算定にあたっては、案（3）で激変緩和措置の反映をお願いします。

　大町委員も仰っていましたが、自然増も含め保険料は上がると思われるので、市民への広報はしっかりしていただくようお願いします。

　今もしていただいているのですが、もっと強くしていただきたいということでしたのでよろしくお願いします。
　それでは、次の案件に入らせていただきます。案件の第4「その他」について、事務局から説明をお願いします。

―　資料11ページについて説明　―

　ただ今、その他について説明がありましたが、スケジュールに関して不明な点も含めて、何かご質問、ご意見等はありますか。
　スケジュール感については、府に対して意見を言っていただいて、仮算定、本算定をして数値が出てこないと、運営協議会が開けないということになりますが、それまで何も無しということになりますがよろしいでしょうか。

　資料11ページの堺市のスケジュールとして、1月に予定している第2回、第3回の運営協議会ですが、議長からご説明いただいたように、国が係数を示し、府が算定した結果を市町村に示さなければ委員の皆様に日程をご案内することができないので、現時点でいつと申し上げることはできませんが、参考までに令和元年度であれば令和2年の1月24日に第2回を、1月31日に第3回を開催しております。令和3年1月についてもおおよそ同じようなスケジュールになろうかと思われます。今年度も直前のご案内になるかと思いますがよろしくお願いします。

　コロナ禍でこの時期大変な状況になっていないことを願うばかりですが、このようなスケジュールで進めたいということです。当局の皆さんにおかれては保険料率の算定にあたり、数値が出てからかなり残業続きで急いで作っていただいていますが、情報提供できる部分があるなど、何かあれば遅滞なくしていただければ有難いと思っております。

　本日公務で欠席している田中委員から3点質問をうかがっているので、回答をいただきたいと思います。
　まず1点目、国民健康保険資格喪失後受診の保険給付費返還請求漏れについて、以前問題提起されました。国保の収入強化の観点から返還の手続きを含めその対策はどのようになっているのか。
　2点目は、保険料収納率の向上の取組として、堺市としてもコンビニ収納は取り組んでおられるということですが、クレジット決済、スマホ決済、バーコード決済等、今後のキャッシュレス時代における収納対策はどのように考えられているのか。
　3点目としましては、特定検診・がん検診・歯周病検診の受診率が平成30年度は低評価であります。全国的にもかなり開きがあり、関西は低評価の傾向にあります。周知のはがき送付時に過去の受診歴や問診結果をAIが分析をしてメッセージの記載等を行い、受診勧奨に努めているという市町村があると聞いていますが、堺市としての現状はいかがか。
　これらの内容についてコメントがいただけるようでしたら今、今の回答が難しいようでしたら後日ご連絡いただければと思います。

　資格喪失後受診、キャッシュレス決済の収納対策について私から回答させていただきます。
　資格喪失後受診の保険給付費をご本人に請求する処理が未処理となっていたことにつきまして、改めて深くお詫び申し上げます。申し訳ございませんでした。
　こちらの返還手続きにつきましては、通常であれば資格喪失後受診につきましては医療機関に協力をいただきながら、レセプト返戻の依頼をさせていただき、返戻ができない場合にご本人に請求するという流れとなります。ご本人への請求が未処理の部分があり、昨年度から受診日の翌日から2年以内のものにつきましては、令和元年11月中に全件の請求を完了しているところであります。この事務につきましては、対応する職員を増員するなど体制を強化するとともに、手順書を作成し、手順書に則って事務処理を進めることで、毎月の処理状況の確認、チェック体制の強化により、再発防止に努め、順調に事務を進めているところであります。二度とこのような事態が起こらないよう努めてまいります。
　続きまして、キャッシュレス決済の対応につきましては、コンビニ収納のほか、堺市の国保では平成30年度にPayB、LINEPayによるスマホによる決済を導入しています。また、PayPayやAuPay等のスマートフォンを使って納付できるモバイル決済の導入を順次進めて対応しているところです。今後も、利便性のほか、導入やランニングにかかるコスト等を考慮しながら、キャッシュレスの決済について対応を検討してまいりたいと考えています。

　3点目にご質問いただいた件につきまして、AIを用いたメッセージ等の記載について、国保連がテスト的に行っていると聞いているところであります。堺市はまだ取組みとして実施はしていませんが、国保連の結果等をヒアリングし、検討を進めていきたいと考えています。

　1点目の返還請求漏れは絶対あってはならないものであるため、今後しっかりとした対応をお願いしたい。
　2点目については継続し、拡大の方向でお願いしたい。
　3点目についても、受診勧奨は大事であり、国保連と連携し、今後の方向性について、できるだけ早期に、可能なら次回の協議会で教えていただければ有難いと思います。これについてはやっていく価値があると思います。ただ、あまりにもデジタル的なことばかりでは、それについていけないような年代、地域の方もおられますので、紙媒体とデジタル媒体と、双方で連携をとっていただきませんと、全てスマホで良いではないかという時代ではまだ無いと思います。全ての市民の方々の状況を把握しながら、全てに対応できる国保運営をお願いしたいと思いますのでよろしくお願いいたします。

　他にご意見等ありませんでしょうか。
　他にご質問等がないようですので、最後に事務局から連絡事項をお願いします。

　事務局からご連絡申し上げます。本日の協議会に係る委員報酬の振込予定日及び振込金額については、お手元に配付の通知文書に記載しておりますので、ご確認ください。連絡事項は以上です。

　それでは、これをもちまして令和2年度第1回国民健康保険運営協議会を閉会させていただきます。
　本日は委員の皆様、本当にありがとうございました。