令和元年度第2回　堺市国民健康保険運営協議会会議録（令和2年1月24日）

令和2年1月24日（金曜）

堺市役所　本館地下1階　多目的室

午後2時00分

午後3時45分

山田　勝彦（欠席）、中辻　さつ子（出席）、大町　むら子（出席）、辻　千太郎（
出席）、早川　功（出席）、武部　純子（欠席）

西川　正治（欠席）、岡原　和弘（出席）、小田　真（欠席）、中西　時彦（出席）、田中　一弘（出席）、尾島　博司（出席）

中野　貴文（出席）、白江　米一（出席）、森田　晃一（出席）、青谷　幸浩（出席）、小堀　清次（出席）、宮本　恵子（出席）

片桐　均（出席）、堺　和徳（出席）

隅野健康福祉局長、山本生活福祉部長、矢田生活福祉部国民健康保険課長、神谷生活福祉部医療年金課長、河盛健康部健康医療推進課長、高橋堺区役所保険年金課長、上野中区役所保険年金課長、佐藤東区役所保険年金課長、赤松西区役所保険年金課長、米村南区役所保険年金課長、松本北区役所保険年金課長、柳下美原区役所保険年金課長、定光国民健康保険課課長補佐、大黒医療年金課課長補佐、水野国民健康保険課給付係主幹、井坂国民健康保険課企画係長、松井国民健康保険課保険係長、西浦国民健康保険課給付係長、渡辺健康医療推進課健診係長

1. 令和2年度堺市国民健康保険事業運営について
2. 令和2年度堺市国民健康保険事業特別会計当初予算案について
3. 令和2年度堺市国民健康保険料率等について（諮問事項）
4. その他

　只今から、令和元年度第2回堺市国民健康保険運営協議会を開会いたします。まず始めに、事務局から、本日の欠席通告委員及び会議録の作成等に関する連絡事項と、配付資料に関する確認がございます。

　本日の欠席通告委員は、山田委員、西川委員、小田委員の3人です。また、武部委員は都合により欠席となりました。よって、出席委員数が現在16人となっておりますので、委員定数20人の半数以上ですので、堺市国民健康保険運営協議会規則第3条第1項の規定により、本協議会は成立していることをご報告します。
　また、本協議会は原則公開となっていますので、本日の協議会については、発言者のお名前を記載した会議録を作成し、市政情報センターへの配架及び堺市ホームページに掲載しますのでご了承願います。
　本日の配付資料は、会議資料と諮問書の写し、委員報酬の振込予定日のご案内の3種類です。
　なお、事前にお送りした資料について19ページですが、誤りがありました。誠に申し訳ございません。修正後の資料と正誤表を置かせていただいておりますので、ご確認をよろしくお願いいたします。
　お手元の資料をご確認いただき、過不足する場合は挙手をお願いします。
　事務局からの連絡と確認事項は以上です。

　開会に際しまして、隅野健康福祉局長からご挨拶を頂戴します。

　只今ご紹介にあずかりました健康福祉局長の隅野でございます。
　本日は、公私何かとご多忙の中、令和元年度第2回「堺市国民健康保険運営協議会」にご出席賜りまして、誠にありがとうございます。
　また、皆様には、平素から国民健康保険事業のみならず、本市の健康福祉行政に対して格別のご理解、ご協力を賜りまして、重ねて厚くお礼申し上げます。
　さて、後ほど担当課からご説明させていただきますが、本年1月17日に、大阪府から令和2年度の府内統一保険料率が示されました。これを受けて、本日の運営協議会では、令和2年度の本市保険料率等について諮問させていただくこととなっておりますので、よろしくお願いします。
　委員の皆様におかれましては、それぞれのご専門のお立場から、幅広い視点でのご審議を賜りますようお願い申し上げまして、甚だ簡単ではございますが、私のご挨拶とさせていただきます。
　本日はよろしくお願いします。

　ありがとうございました。
　案件の第1「令和2年度堺市国民健康保険事業の運営について（案）」と、案件の第2「令和2年度 堺市国民健康保険事業特別会計当初予算（案）」、案件の第3「令和2年度堺市国民健康保険料料率等について（諮問事項）」についての3つの案件は、相互に関連をいたしておりますので、事務局から一括で順次、説明をお願いしたいと思います。

　それでは、まず、案件の第1「令和2年度堺市国民健康保険事業の運営（案）」について、ご説明します。
――　資料1ページを説明　――

　続きまして、案件の第2「令和2年度堺市国民健康保険事業特別会計当初予算（案）」について、ご説明します。
――　資料2ページを説明　――

　続きまして、案件の第3「令和2年度堺市国民健康保険料率等について（諮問事項）」でございますが、これについては、この場において、市長からの諮問書を提出いただくことになっております。

　それでは、市長に代わりまして、隅野健康福祉局長から会長に諮問します。よろしくお願いします。

　国民健康保険法第11条第2項の規定に基づき、諮問いたします。よろしくお願いします。
――　隅野局長から会長へ諮問書を手渡し　――

　それでは、諮問書を代読させていただきますので、お手元の諮問書の写しをご覧ください。この写しの内容は、先ほど会長に手渡された諮問書の内容と同じものです。
――　諮問書を代読　――

　諮問書の代読が終わりました。
　それでは、只今の諮問の内容について、事務局から説明をお願いいたします。

　はい、それでは、案件3の諮問事項についてご説明させていただきます。
――　資料3ページから16ページまで及び参考資料1から4を説明　――

　只今、諮問についてのご説明が終わりました。
　案件の第1から第3に関しまして、ご意見やご質問等ございましたら、挙手にてお願いします。

　ご説明ありがとうございます。統一保険料になって、令和元年度も基金等様々な工夫をしていただいて激変緩和を本市として実施いただいたのですが、残念ながら連続引き下げをしてきた本市としては、引き上げざるを得ない状況になってしまったということで、令和2年度もやはり統一保険料の動きの中で、どうしても3,185円という金額が上がるというご説明をいただきました。来年度がちょうど大阪府の国保の運営方針の見直しの時期が来るということで、意見を言っておきたいと思います。
　2017年の12月に大阪府の国保運営方針が公表されたときに、堺市ももちろんそのことについて意見を言っていまして、堺市はこう言っています。
　「大阪府による本年（2017年10月）の保険料率の仮試算結果は、平成29年度（2017年度）において新制度が適用されたものと仮定した場合における保険料額であり、平成30年度の実際の保険料額でないことであるが、実際の保険料率がこの水準であれば、本市を含む多くの市町村において大幅に保険料が上昇することが見込まれる。そして、次に、また新制度への移行スケジュールも遅れており、仮係数に基づく平成30年度保険料の試算も行われておらず、国の方針に基づく激変緩和措置の具体的な実施方法など、未調整の項目も多く残されている状況である。」と当時、こういう状況であったと指摘しています。そして、それ以降に指摘しているのが、「府内43市町村の円滑な制度移行を図るには、統一保険料率のより一層の低減が必要であるため、国に対して更なる公費投入の拡大を求めるとともに、大阪府において、被保険者の急激な負担増加を抑制するための方策や特段の財政支援措置等を講じることで、国保財政運営の責任主体としての責務を果たすことを強く求める。」と、かなり強めに意見を言ってくださっています。それに対して大阪府は責任主体なんですが、「一元的には国がやること」だと言って、「府として独自の財政措置を行うことは考えていません」ときっぱりというか、こういう風に切り捨ててきているのですが、この時点からも数年経ちまして、国保の統一化について大阪府以外はどういう風に踏み込んできているのか、どういう風に対応してきているのかという所を、まず聞かせてほしいのですが、どうなっていますか。

　直接の諮問内容とは異なるのですが、お答えいただけるようでしたら。

　保険料の統一に向けての状況ということで、他の都道府県がどのようにしているのかというようなご質問だと思います。保険料の水準を統一するということをそれぞれ都道府県の運営方針に記載しているのは、国の資料によると、大阪府を含めると七つあるとされています。平成30年度、令和元年度に保険料・率を統一したのは大阪府のみでございます。水準を合わせるというのは、資料では北海道、福島県、奈良県、広島県、沖縄県となっていますが、我々が聞き及ぶ限りでは、保険料率を合わせるというのは大阪府のみとなっております。

　直接的な質問になっていなかったかもしれませんが、この後に言いたいこともあるので聞かせてもらいました。つまり大阪府しか乗り出していないということですよね。なぜかというと国からの財政措置が充分に行われていないという状況が見受けられるから、他の自治体は動き出せていないのではないかと思います。こういった状況で、やはり値上げ、金額を上げなければならない、保険料を上げなければならないという状況になっているわけですから、今後も、堺市が大阪府に対して言っている後半にこう書いているんですけど、「上記措置等が講じられない場合は、混乱を回避し、円滑な新制度移行を図るため統一保険料の導入の延期も含め、然るべき判断を強く求める。」と、ここまで言ってくださっているわけですから、今後、国の動き、大阪府からどれだけ働きかけても国が動かないのだったら、引き続き堺市としてはこういう声を上げ続けていただきたいという意見が一つです。
　もう一つは、堺市に対しての意見なんですけど、今回基金を14億円取り崩すということなんですけど、取り崩した後の基金残高はどれくらいになるのか、教えてください。

　30年度末の基金残高が約38億円ございます。今年度につきましては、基金を取り崩して云々の話をしていたのですが、今のままでいけば、基金を取り崩すことなくいけそうかな、という所もありまして、先ほどの予算のところ収支報告でもございましたが、実質収支が13億円以上ございますので、おそらく今年度末で基金残高が50億円を超えることとなるかと思っております。以上でございます。

　前回もそうだったかと思いますが、基金残高が38億円あって、基金を取り崩すという方針でやってくださったけども、それをせずにいけたということで、今度は50億円の残高となるということです。もちろん、統一保険料の動きもあるんですけど、私が先ほど意見として言わせてもらったように、やはり不十分な制度のまま行ってしまうんじゃないかなという懸念がすごくあるんです。そういう意味において堺市が当初主張していた様に、この統一保険料の導入の延期も含めて判断するようにと迫っているわけですから、それを前提に言えば、基金をもっと取り崩して保険料率が上がらないようにして欲しい、これは多くの市民の方がおっしゃっていることだと思うんです。先ほど、色々試算表を見せてもらいましたけど、個別のケースで見ていけば、かなりしんどい世帯も出てきます。今日は私たちも計算式を持ってきてはいるのですが長くなるので今日は言わないでおきますが、かなりしんどいケースが出てくるので、そこも含めてしっかり見ていただければなという風に思います。これは意見として今日はおさえておきます。ありがとうございました。

　ご意見ありがとうございます。他に何かご質問ご意見ありましたら。

　資料18ページ、本市における保険料努力支援制度等の状況について、これは国の方から交付金をいただくための制度となると解釈したんですけど、その結果として19ページに配点と得点が出ていますね。この配点は国が決めた配点だと、それに対して市は得点が、例えば保険者共通の指標について、(1)の特定検診・特定保健指導は国の配点が150点。ところが堺は何で0点なんですか？これを見ていますと、保険者共通の指標、その下に国保固有の指標となっていますね、トータルで790点。それに対して堺市の得点がわずか321点。堺市、これ、100点満点で計算したら40点しかない。なぜこういう状況になっているのか。この得点を上げることによって国からの交付金、平成30年度は2億6,500万円いただいていているんですね、多分この2億6,500万円は歳入の方に組み入れられているんじゃないですか。
　だから、歳入を増やそうと思ったら支援制度を使ってこの得点率を少なくとも60点くらい取って、この得点率を上げてやれば、もっと楽に保険料率を下げられる余地が出てくるのではと疑問に思いましたので、ご説明お願いします。

　この件は、その他案件でご説明する予定ですので、後で説明させていただきます。

　少し諮問事項とずれるかもしれませんが、6年間の激変緩和期間の税の使い方として、基金が一般会計から入るということは、国保の加入者が減ってきている中で、ある一定の納税者だけに使うというのは税の使い方の平等性としてどうかと疑問があります。どのようにお考えですか。

　説明が不足しておりました。この基金というのは国民健康保険事業特別会計の基金で、一般会計から繰入しているものではありません。

　一般会計及び基金となっていましたので、どこの会計なのかと思いまして。ありがとうございます。

　諮問事項が永藤市長から出ていますので、前回の運営協議会では、隅野局長に、市長から運営協議会に対するご自身の思いの丈を聞いていらっしゃるかお伺いしたところ、何もございませんということでしたが、今回は市長名で諮問書が出おりますので、何か永藤市長から大切な国民健康保険に対しての思いがあればお聞かせください。中々、市長の思いが私の方には届いておりませんので、こういう機会で無いとお尋ねできませんので、よろしくお願いします。

　市長の方には、国民健康保険料は大阪府の統一保険料になる関係で、保険料が上がるという話を含めてご説明させてもらったうえで、市民に対して急激な上昇であったりなどのようなことが無いようによろしく頼むということでの説明は受けておりますが、個々の保険の詳しい仕組みについては具体的な指示というのは今のところ無い状態です。

　市民の保険料が上がるということに対して反対ということはわかりました。堺市国民健康保険の国保の全体的な運営に対して堺市も人口構造が超高齢化を迎える中で、後期高齢者の保険等々含め、国民健康保険含めてかなり厳しくなってくる。以前から運営は厳しくなっていて、統一保険料ということになったのですが、統一保険料にしたとしても、まだまだ後手に回った制度であると、国に言わないといけない話なのですが、そこを市町村としては大阪府統一保険料の中で何とかするしか致し方ないんでしょうが、堺市の首長として堺の国民健康保険に対して激変緩和だけではなく、「私はこういう風にしていきたい」という思いは、局長にもお伝えしていないのでしょうか？待ったなしの事業だと思うので、そろそろ何かコメントをいただけたらありがたいなと思います。歯科医師会ですので医療側としても日々患者さんが来られる中で、保険料を払ってお金を払って、特に年金の生活受給者などは非常にしんどい中で体のために医療費を払っていただいているわけですから、何か堺市民に対して永藤市長がコメント的な、国保運営に対する、一般的な国民健康保険に対して、局長に対してもまだ何かご自身の方向性というのは、各論は良いんですけど、全体的に私はこうしたいんだということをお伝えされていないのかなと、半年経ったのでお聞きしたいと思い、お聞きしました。

　今、諮問内容とまた令和2年度の事業運営等に関しての質疑をさせていただいているわけですが、それに関わって特段市長に思いがあるのかということなのかなと思うんですけど。

　自分の名前で諮問しようということは、そのベースに対して考え方がお有りだから諮問しますということですので、数字は色んな事情があって、バランス的なことも考えなくてはならないとは思うんですが、ご自身の名前で諮問書を協議会に出しているのだからベースのお考えが当然あるんですよ。「どんどん上げていけば良い、保険料なんて」というお考えなのか、「いや、そうじゃない、できるだけ公的なものを使って市民に負担をかけたくない」という方向性なのか、方向性が見えませんので、聞いておられるならお聞かせください。
　激変緩和措置は反対される方は中々おられないだろうと思うのですが、総論的にその中の諮問書を受け取っておりますので、諮問書だけが独り歩きすると、後々どうなのかと思いまして、あえて、堺市行政に私としては助け舟を出しているつもりなんですが、よろしくお願いします。

　もちろん、今、委員がおっしゃられたように諮問書は永藤市長の名前で出しておりますし、国民健康保険という制度に対する思いはあるかと思うんですが、保険制度自身はこれからどんどん少子高齢化が進んでいく中で非常に厳しいものになっていく中で、とりあえずは都道府県単位でという話ですけども、市としても国の方には医療保険制度の一本化という抜本的な制度見直しの要望も出しているというところから、もちろん市長の考えでもあると私は認識しておりますし、市長として要望を出しているのであるとご理解願いたい。

　制度として抜本的な見直しを提言しているということですね。

　ありがとうございました。結構です。別の機会に質問させていただきます。

　理解不足かも分かりませんが、去年度、前回の時には6年間は保険料を上げないで緩和していく方法を使っていって、6年後には上がるか分からないが、6年間は上げない。その6年間の間に次のことを考えていくというように私、理解していたんですが、また今の段階ではこれだけ上がるということはちょっと分かりにくいんです。

　基本的なことだと思われますので、もう一度詳しくご説明ください。

　参考資料の一番後ろのページをご覧いただけますでしょうか。平成29年度の第2回の堺市国民健康保険運営協議会の資料です。これは昨年度の協議会においても添付させていただいております。平成29年度まではそれぞれの市町村で運営しております。平成30年度から広域化が始まった。大阪府においては平成30年度において統一保険料にするとしましたが6年間は各市町村で激変緩和ができるということで、令和6年度には完全に統一するということが今の運営方針に書かれております。
　先ほど、森田委員からもありましたが、大阪府の国保の運営方針というのは、平成30、令和元、2年度の3年間は一旦これで様子を見る。決算につきましても平成30年度しか出ていないのでこれからどうしていくのかはそれぞれの市町村の意見もあるでしょうし、大阪府の考え方もあると思いますけども、令和3年度から5年度の運営方針を来年度見直すということになっています。このイメージ図のとおり当初平成30年度については自然増をのみ込んでしまった形で激変緩和して保険料を設定しております。令和元年度と今回の令和2年度につきましては、自然増分は保険料に転嫁させていただくという方針です。これをしないとどんどん、府の統一保険料率との格差も開いていきますし、そもそも先ほど説明させていただきましたとおり、高齢化が進んできている、後期高齢の支援金が増えてきている、介護納付金が増えていっているという中では、これは避けられない状況かなということでございます。残り令和3年度から5年度につきましては、これはイメージなので激変緩和がこういう形ですることにより、階段状にしているイメージですが、ここはかなり議論がいるところだと思います。
　我々も来期の府の国保運営方針に更に意見を言っていきたいと考えていますし、他の市町村もそれぞれ考えがありますので、そこは運営方針と設定される保険料を見定めながらどういう風にすることが一番市民にとって良い緩和措置になるのか、検討していきたいと思っています。

　大町委員のご答弁に対して私の意見を申し上げたいんですけど、この諮問案の年収200万円でお一人の世帯、あるいは300万円でお一人の世帯の年間保険料を見ている限り、本当に高すぎるんじゃないかなと常々思ってもきたし、お伝えしてきました。その中で堺市市長が記者会見で就職氷河期世代の採用とか色んな施策を打ち出そうとされている方だからこそ、先ほど隅野局長がおっしゃったように、市長は過度な負担にならない様にと注意をお与えになったということで理解していいんですよね？であるならば、今の矢田課長のご答弁は、私は納得しかねるという風に思っています。
　令和6年、2024年ですよね、そのあと2025年に団塊の世代の皆さんが等しく後期高齢に行かれる。その時の後期高齢の負担分がどれほど広がるのかというのも分からない中で、今でも高い水準の保険料をまだこれから激変緩和の割合を縮めていって本当に成り立つのか？併せて、今、年収やそういったものが健康格差に影響しているということは、はっきりしてきている中で、結果的に未加入の方を増やすようなことに繋がらないのかなという危惧を持つので、やはりこれについては大阪府に対して、激変緩和ではなしに市長がご指示を与えられた過度な負担にならないというのを、市として大阪府に対して主張してもらいたいなというように、私は強く思います。私の意見です。

　ありがとうございます。この件に対して特に当局からはございませんか？

　当然我々も同様の認識をしています。局長の隅野も昨年、厚労省まで行って、国の抜本的な改革を厚労省に要望しておりますし、大阪府に対しても我々も会議などの場でも言っていますし、大阪府市長会でも意見を挙げています。挙げるだけではいかんと言われるかもしれませんが、挙げ続けないと意見は届きませんので、しっかりと行っていきたいと考えています。

　他に意見はございませんか？

　テクニカル的なことを教えてほしいのですが、資料3-5（3）、皆さん今回の諮問案で増えるんですけども、減る層が若干あるんですが、これはなぜ保険料が減るんでしょうか？

　マイナスになっていますのは例えば資料13ページを見ますと、給与収入が150万円であるところがあると思います。2人世帯で言いますと220万円。これもまたその他案件で説明させていただく予定にしていますけども、国の低所得者に対する減額措置がございまして、そこが拡充されることになっています。まだ政令は出ていませんが、それを基に条例改正いたしますと、今まで減額できなかったところが、減額できるようになるということで、これは市民にとって良いことなんですが、そういった層が一部出ているということです。

　どうもありがとうございした。

　他に意見はございませんか？

　一点だけ、激変緩和に関することで、参考資料の4「平成30年1月23日平成29年度第2回堺市国民健康保険運営協議会添付資料」ということで、棒グラフでイメージを抱かせていただいているんですが、この2つ目の黒丸のところに、「平成31年度以降の激変緩和措置は、次年度に検討を行う。」というのは令和元年度が平成31年度ですから、この3月までということですよね？この検討行うというのはそちらで行うのでしょうか？こちらのこの協議会で行うのでしょうか？

　我々の方で色々考えてお示しさせていただいています。実際問題、この令和2年度の大阪府の保険料率を示されたのも、先週の金曜日です。いくらになるかというところが激変緩和をどうしようかということになってくるので、中々我々主導で考えにくいですし、来期の国保の運営方針がどうなるのかということも見定めないといけないと思っています。当然、保険料の負担の抑制もしていかないといけませんし、色々なことを総合的に勘案しながらやっていかないといけない。今のところ、結果として毎年度、府の統一保険料率の状況を見ながら何が一番ベストなのかということを考えて、今回につきましては自然増で2.46％伸びているのでその分は転嫁しないとどんどん開いてしまうので、その分だけ転嫁させていただくという風に考えています。

　当局で検討されるということですが、当然運営協議会の懸案にもなるとは思っています。先週に大阪府の保険料率が決まったということで、タイムラグがあるんでわかるんですが、令和3年度以降は統一に向けて措置を講ずるということは多分、令和3年度のところで、変化が起こってくる可能性が自然増を含めて出てくると思うのですけれど、当然自然増が急速に上がっておりますから、下がる緩和措置というわけにはいかないであろうと推測できます。ということは3回目の運営協議会があるということですね。今日、お示しされてないということは緩和措置の検討は次の3回目の時に、激変緩和の平成31年度以降の検討を行ったうえで、こちらにお示しいただけるということでしょうか？それとも平成31年度の運営協議会は、ここに書いておられる「次年度に検討を行う」ということは検討されないでそのまま行くということなんでしょうか？

　先ほどと繰り返しになるところがあるんですが、まず平成30年度から令和2年度につきましては激変緩和ということよりも、自然増をのみ込んだり、自然増のみを転嫁したりということで、実際の激変緩和、実際の保険料が引き上がっていくタイミングは中西委員がおっしゃっているとおり、令和3年度以降になります。我々もこの場で令和3年度から6年度の保険料がどうなるのか、見込みがあれば議論できるところかと思うんですけど、毎年毎年、国が試算して、府が試算して示してくるという状況の中で、土台が無い中で中々激変緩和というのは難しい、考えることは難しいと考えています。ここに書いていますけど、「イメージをつかむために一例を作成。」としていますので、このイメージからしたら来年度は激変緩和100%から90%となっていますが、10%も上がるということになっていますけど、ここは非常に議論のいるところだと私たちも考えています。それでいいのかどうなのかということは、しっかりと我々で具体的な案を示したうえで議論いただきたいと思っています。

　このペーパーに平成31年度以降ということは令和元年度以降の激変緩和措置は、次年度に検討を行うと書いているわけです。それをいつ行うんですか？
　令和2年度の諮問書が上がってきているわけですから、今年度中に次の激変緩和の検討を行って、当局が判断したことをこの運営協議会で協議決定していかないといけないのかなと思ったんです。そうでないと、大町委員がおっしゃったように、緩和措置でこうだから、次年度また同じことが繰り返し出てくるわけですよ。見直しをしているのなら、こうですと、それぞれの意見で話がまとまってくるはずなんだけども、この激変緩和でいった場合、自然増は分かるんですが、また保険料が分からないというのも分かるんですけど、保険料が分からないから決められないのであれば、それは私でもできることであって、分からない中で、予測を立てながら、堺市民に負担をかけないでどういう風な激変緩和をするかということを2通り、3通り考えて、こういう保険料が来た時に、この案A案で行こう、この時はB案で行こうという検討をされているのが当局でないのかと思いますので、大阪府が一週間前に示してきたから今年度できませんというようなことをおっしゃったかは覚えていませんが、これは今年度に検討しなくていいんでしょうか？そちらの資料なので確認だけしているんです。しなくて、そのまま平成29年度の激変緩和案で行っていいのかどうかだけを聞きたい。

　平成29年度の第2回の運営協議会を行った段階におきましては、ここに記載のとおり平成30年度以降の激変緩和措置は次年度に検討を行うと考えておりましたけども、実際問題、府の統一保険料率の出し方であったりだとか、国自身も計算ツールを使ってかなりブレがあるので、中々土台が無い中では難しいなと考えております。今としましては、ここは次年度じゃなくて次年度以降ということで、では何時なのかということはありますが、少なくとも、来年度につきましては何回も繰り返しになりますが、土台である大阪府国保運営方針が変わってしまうということなんです。土台が変わってしまうということと、この3年間をどういう形で激変緩和することが市民の皆様にとって一番良い緩和措置になるのかというのは方向性を出さないといけない時なので、来年度の国保の運営協議会ではそういったことも議論いただきながら、一番いい案を作っていくという風に考えております。

　おっしゃっているのは、もともとこの6年の激変緩和をすると決めたときに、後半の3年はどうしていくのかという事について、始まる前に検討していこうということがあったと思うんです。そこがちょうど、今期。令和3年度から後半に入るわけです。その前に、この状態で1年後に、国から係数が来て、大阪府から料率が来た時に、では何ができるのか、ということになると、今期の間にきちんと考えていかないと、シュミレーションしていかないといけないのではないかということを中西委員はおっしゃっているんじゃないかと思うんですが。

　時間をとりましてすみません。議長がおっしゃることも含めて、大阪府から保険料の提示がないことには計算できないのは分かるんですが、ずっと激変緩和が終わるまで大阪府が分からないからこのまま行くというのであれば、堺市独自の判断もできないですし、ここに次年度以降でも次年度でも結構ですけれど、それぞれの団体の責任者が揃っているこの協議会の中でペーパーをいただいているわけですから、ここで検討を行うと断言されているわけなので、今年度でも次年度でもタイムラグがあるんで次年度でも結構ですけれど、検討協議を行ったことを、この協議会には決定でなくて案件として挙げなくていいんですか?それを考えておかないと、またいずれ、後半最初の令和3年度に激変緩和の量が減って自然増の問題が上がった時に、保険料の問題がきますから、ここできっちりと保険料も大阪府との協調性を持ちながらやっていきませんと、保険料が上がった時に、堺市民が急にまた「何でこの年度で急に保険料が上がった？」となる。当局も上げたくないと思うんですよ、我々も上げたくないんですよ、本当言うと。国がそういう状況の中の市町村ですから、どうしてもそこを何とかしないといけない中で、やれることはやっておいた方がいいんじゃないかというだけで、やっていないから駄目だというわけでは無い。案を出して堺市民のためにできるだけ、引いてもらう所は引いてもらう、やれることはやっていきながらということで、ここに検討を行うと書いてあるので、いつ検討を行うのかなと素朴な疑問ありましたので、ご質問させていただいたのです。別に今年度でなくても令和2年度でも令和3年度でもいいですよ。いいですけど、今の話だと大阪府が分からないから私らも計算できない。計算できないのは分かるけど、この平成29年度のまま1回の見直しもしないんですかという話になると、あまりにも保険料払っていただいている被保険者の方々に、という話を私は申し上げているだけで、どこかで見直しという形のポイントを作っておかないといけないと、政令市としての堺の国保運営協議会としては、少しお粗末ではないのかと思います。

　堺市でできることというのは限られるかもしれません。令和6年度には府内統一料金にしないといけないということが定まっているわけですから、それについても、今後どうしていくのか、それで本当に良いということでスタートをしているわけですが、シュミレーションするとかなり保険料が上がることが懸念される。そこに耐えうるのかどうかということは当初からも懸念がありましたが、それに対して国へ、また大阪府へ様々な施策を考えられることを講じていかないといけない3年ではないのかということがあると私は考えます。中西委員とは違った考えかもしれませんが、大枠を変えられないという今の中で、心配されている皆さんのことなのかなと思っております。
　それ以外のご意見等が特段無ければ、今日、資料を提示させていただきまして、ご不明な点はここで聞いていただいたら良いんですが、次回にお時間とりまして、来週、もう一度協議をさせていただけたらと思っておりますが、いかがでしょうか？
統一保険料率制度に乗っかった以上、今、制度から離脱するとかそういう問題ではありませんので、いかに、市民にとって少しでも払える金額を払っていただく、少し上がるけれども痛みもこの程度で、という風にしていけるのかということが、非常にこれからには大事になってくると思いますので、その後にあるその他の施策であるとか、健康増進とか色々なことがまだ施策としてやらないといけないことが残っていると思いますので、いかがでしょうか、委員の先生方。来週にということでよろしいでしょうか、次回で。まだ聞き漏らして分からないということがありましたら聞いていただいたら結構でございますが。
　それでは、この案件に関しましては、次回の協議会で引き続きご議論いただくということでお願いいたします。
　続きまして、案件の第4「その他」ですが、堺市国民健康保険条例の改正概要及び本市における保険者努力支援制度等の状況について事務局から報告をお願いします。

　その他として2件ございますが、まず、堺市国民健康保険条例改正案についてご説明を申し上げます。
――　資料17ページを説明　――

　続きまして、18ページですが、こちらは先ほどご質問いただいておりました、保険者努力支援制度の関係でございまして、10月に開催した第1回の協議会においてご質問がございました努力支援制度の状況、また保険料の収納率の向上に対するインセンティブについてご質問頂戴しておりましたので、ご報告、ご説明させていただきます。
――　資料18ページから20ページを説明　――

　説明が終わりました。この件に関しましてご質問・ご意見はございませんか？

　医師会の岡原です。医師会でもここに挙げられている中で、がん検診受診率であるとか糖尿病性腎症の重症化予防の取組み、あるいは地域包括ケアの推進に関する取組みなど、ご協力しているところなんですけれど、糖尿病は良いのですが、がん受診率も点数低いですし、地域包括ケアなんかは条例まで作って推進していこうという中で、25点中5点しかいただけていない。先ほど20ページの説明にもありました様に、特殊な採点というのがあるんでしょうが、しっかり上を目指してすることが市民サービスにも繋がるし、財政的にも楽になってくるということで、大事じゃないかと思いますので、そこのところをしっかり、やっていただきたいと思います。

　岡原委員、辻委員のご質問にお答えします。我々も当然、同じような認識をしております。配点が一番大きい150点の所が0点ということで、特定健診の健診率の所ですが、市を挙げて前回、医師会の西川委員もおっしゃっていましたけど、まず、健診率を上げることが一番大事だと、我々も同様の認識でおります。しっかりと向上に向けた取り組みをしていきたいと思っています。
　収納率が高いと言いつつ、収納率向上に対する取組の実施状況が100点中50点しか取れていない状況であります。ただ、100点のうち50点は高いからいただいているのですが、残りの50点の配点は前年度より何%上がっているかなので、正直、高い収納率のところには中々点が取りにくいような指標になっているので、そういった事情もあるとご理解いただきたい。
　当然、地域包括ケアは条例も作って健康福祉局だけでなく、市を挙げて横連携やっていかないといけないと局長を筆頭に考えておりますので、しっかりと成果で示せるように取り組んでいきたいと思っています。

　国の方からいただいている交付金は歳入の方に入るので、そしたら、この点数が上がれば上がるほど、国からいただく交付金が入ってくる。そしたら先ほどから問題になっている保険料の値上げや激変緩和措置に回せると。新たに国が決められた施策だと思うのですが、これを有効にしていくべき。そして、これをやることによって病気にかかる人、予防医学ですね、これが減ってきたら、財政がもっと豊かになるんじゃないかと。ここは非常に重要なポイントだと思います。これから70歳以上の人がどんどん増えてきて、100歳以上の人が現在7万人いる状態で、70歳の人の健康を維持させるために、先ほどの先生が言われたように、健康診断をよくやっていく必要がある。
　指標に認知症が入っていないんですね。腎疾患とかそういうのは入っているのに、これから70歳以上の人が増えてくる、認知症の人が増えてくるのに、それに対する予防医学、予防施策を考えておられるのか。

　辻委員のおっしゃるとおりで、堺市だけでなく、それぞれの市町村が交付金をもらうのですが、市町村の指数がベースになりまして、保険者努力支援制度の都道府県分というのがございまして、43市町村が揃って努力することで、都道府県分の交付金も獲得できるという仕組みなので、国が狙っているところでもあろうかと思い、我々も認識しており、しっかりと取り組んでいきたいと思います。
　認知症については、指標にないのは国が決めていることなので、我々ではどうもできないが、我々、国保の部局で今回、被保険者証の更新案内のところに、認知症のチラシを入れさせてもらいました。今までそういう取組は無かったんですが、大事なことなので、そういうこともしっかりと取り組んでまいります。委員のおっしゃるとおり、大事なところはしっかりと取り組んでいきます。

　去年か一昨年に、神戸市が認知症予防に対する施策として、住民税1円いただく。それを財源にして認知症予防のための施策を講じる、市民の方の1円だけでできる。1円ではなく100円だったかもしれませんが、そういうやり方とか、あると思うんです。主な事業内容で、保健事業実施として認知症予防のための事業を入れていくのもあるんじゃないかと思います。

　保険者努力支援制度の指標についてお伺いしたい。重複服薬者に対する取組みの実施状況は我々薬剤師はやっているつもりなのですが、どういうところで、これは判定されているのか。率は出ます、数字として。でも、状況とか、その上の提供状況とか95点中の92点、実施状況は何をどうしてどうやったら得点が配点されてこの点になっているのかが中々わかり辛い。先ほどお話がありました様に、地域包括ケアの推進に関する取組の実施状況とか、条例まで制定したところが5点とか、中々納得いかないなというところがあって、明確に数字で表しているところを比較するならわかりますが、状況は誰がどこでどうやって判断しているのかを教えていただきたいのと、特に、重複投与対策を一生懸命やっていますが、0というのは非常に残念です。
　もう1点、大阪府の国保運営協議会にも出ているのですけど、数字的な事だけでどうしたらいいかとか、ここでご意見出ているような運営協議会じゃないんです。大阪府の一番大元の運営協議会がもっと活性化しないと、ここでの話が上に全然通じていない、繋がっていない。アスマイルとかで予防していこうという、府の運営協議会はなんか甘い会議になってしまっている。堺市の議長からも言っていただけるとありがたいなと思います。意見です。

　お答えの前に評価の配点の点数は、そちらでは結果だけが来るんですか？内容が分かっていれば方策も取れるんですが、結果だけ来て「さあどうすりゃいいんだ」って話になってくるのでは、逆に今、医師会の先生言っていましたけれど、当局から三師会の医療団体の方に「0はどういう事なんだ、もうちょっと三師会しっかりしてください。」というくらい言ってくれないと。こちらも後手に回っているじゃないですか。健診とかね、「0ですか」で終わってしまうと評価があまりにも、こちらを叱咤激励していただかないといけない数字だと思いますよ、この0は。全くやっていないわけではない、0ではないと思いますが、多少3点でも5点でもいただかないといけないと思いますが、0という評価が内容として尾島委員がおっしゃったように、こういうことをすれば配点がいただけるというシステムの内容がお分かりなのか、それとも結果だけ来て「何とかしないといけない」という、何を何とかしないといけないのかというのも分からずして点数だけ上げろと言っても、中々難しい問題だと思うんですけど、お分かりなんですか？尾島委員のご質問を含めてお答えください。

　まずは配点の詳細は来ていたかも含めて、ご説明をお願いします。

　もちろん、細かい基準がございます。毎年度見直しがあるので、国の評価基準に合わせて事業を行うというよりも我々が効果的な事業をやって、結果としてもらえるというのが一番よいかと考えております。
　例えば、最初の150点のところですけども、特定健康診査の受診率が指標になっていまして、まず1番目に第二期計画期間において目標値の60%を達成しているのかというのが項目にあって、30点になっています。単純にまずここが取れていない。2番目に、1番目の基準は達していないが、健診率が上位の3割に該当している場合については25点もらえるという仕組みがあるのですがここも取れていない。3番目は上位5割に該当しているかですが、これも取れていなくて、最後に受診率が3ポイント以上向上しているのか、というのもあって、これも取れていないというのがあります。こういうのが、健診率が指標になっていますので、非常に分かりやすい部分かなと思います。尾島委員がおっしゃっていました、重複多剤投与者に対する取り組みは我々も決してやっていない訳では無く、薬剤師会にお願いしまして、かかりつけの薬剤師さん、薬局を持ちましょうというのをやっています。これは正にしっかりとかかりつけ薬局を持ってもらって、そういうことを防ごうとやっておるんですけども、国の指標の方につきましては細かいものになっていまして、同一月に3つ以上の医療機関によって同一の薬効の薬剤の処方を受けているという方について、抽出して何らかのアプローチをとるような保健指導をするということをやっているかということで35点の配点となっております。

　その件については尾島会長の方から、35点取れるという基準ですね

　どの患者さんが重複投与、違う医療機関で同じような薬剤が投薬されているかというのは保険の方でないとわからないですから、そこと、例えば薬剤師会、医師会、歯科医師会等と協力して、何とか防いでいこうという方策が多分考えられると思う。保険者さんとの連携をとってく必要があるということで、こういう点数のつけ方をされるのであれば、これからもっとそういう形を取っていかないといけない。今のお話で、要するに「率」というところは分かりやすいんです。「やっていますか？やっていませんか？」という話だったら、自己採点するんですか？やっていないから「0」と堺市はして、国が「0」とつけてくるんですか？

　調書みたいなものがあるので、調書に基づいて実施している内容を書いて、府が見て、国が評価するという形になっています。

　今、この指標を見せていただいたので、取り組まないといけないことがよくわかってきた状況です。保険者さんと色々と連携を取りながら、医師会さんと歯科医師会さんと一緒にやっていかないと、中々上がらないなということと、（6）の後発医薬品の促進の取組・使用割合、これは堺も一生懸命やって75%前後まで行っているのですが、これも得点が低いように私自身感じています。文句言い始めたら、止まりませんが、要するにこういうのは医師会とか歯科医師会の中西会長がおっしゃったように、「どういったものが評価されるのでご協力ください。」やってなかったら、「なんでやってないのか。」ということを言っていただかないと、我々はこのままで良いんだと思って、今まで通りの対応をとっていたら、この点数だったと。510点満点中160点しかとっていないのは我々の責任かもしれませんが、その辺を協力しながらやっていきたいと思います。よろしくお願いします。

　今のところに関しては、一生懸命現場でやっていただいていますし、市も色々と施策としては打っていただいているのですが、しっかりと情報提供していただいて、点数上げるためだけにするのも空しいんですが、しっかりとここのポイントを押さえたら、これはクリアできるとか、ポイント取れるというやり取りをやっていただけたらと思います。

　要望1点と質問2点でございます。要望は今の配点と得点の資料につきましては医療と介護の医療関係の審議会なり、協議会には出せる資料ですか？要望というか、出していただきたい。施策をするところに、健康保険マターの点数配分ですが、堺市としての一つの評価ですから医療保険審議会なり医療保険協議会なりお任せしますけど、医療や介護の施策をするところにもこの資料を出していただいて、国からのこの部分の評価はこうなんだということを各団体、当然医療機関、各市内の全部の病院長が全てが分かっていませんと、施策としては一体化できませんので、この資料を方策を協議するところの会議に出していただけるのであれば出していただきたい。という要望が一点。
　それと改正案の改正の内容の(2)の「独自の激変緩和措置を講じるため、保険料率に係る特例規定を設ける」となっています。特例規定を設けるという風に変わるということですよね？

　条例の形としましては本則が府の統一保険料率となっております。毎年、例えば平成30年度、令和元年度でそれぞれ1年限りの特例措置というのを設けておりまして、それは1年限りなので令和元年度の特例というのは今現在のものです。それが令和2年3月31日で切れまして、次、2年度の特例措置を今回の料率で条例として提出させていただきたいというお話です。

　ということは毎年毎年、この特例規定を設け直ししないといけないので、挙げているという解釈でよろしいか。

　激変緩和をする限りは上程することとなります。

　（3）の保険料の政令軽減ということで、軽減されるという事は制度でわかるんですが、語句の質問なんですが、政令軽減の政令とは政令指定都市の政令なんでしょうか？中核市なり、普通の都市には無いんでしょうか？

　政令指定都市の政令ではなく、法令の関係で、今回でいうと、国民健康保険法施行令のことを指しています。法のことです。
日本にある全ての市町村がこの政令軽減に該当しており、政令市であったり、中核市であったりというのは関係ありません。

　健康医療推進課の河盛でございます。中西委員の方からご要望の方いただきましたが、特定健康診査の受診率を上げていかないといけないということは、本当にこの数字を見たときは大変ショックを受けて検討していかないといけないと考えているところです。ぜひ医療機関の皆様方にもご協力、ご意見などいただきまして、受診率を高めていく努力をしていかないといけないと考えてございますので、またご議論をいただきたいと思っています。

　補足なんですが、この指標については毎年、改定で変わっていきます。気を付けなければならないのは、ベースとしてはすごく努力していく必要があると思うのですが、結果、次の年にこの項目が抜けていたとかいう事があるので、議長がおっしゃられたように、高い得点を取るためだけにこれをやるというのではなくて、少しでも市民の健康と安全を守るためにというスタンスでやっていけたらと思っています。

　ちなみに、毎年指標はいつ頃示されるんでしょうか？変わらないかもしれないし、一部が変わるという事でしょうか？

　毎年、基本的なベースとなるのは健康づくりであったりとか、予防であったりとかという観点、あと医療費の適正化といった、大項目の部分については基本的には方針としては現時点では変わっていないというのはございますが、中の細かい、今回で言うと、十いくつかの大項目のその中の項目が指標として、細かく変わっていくというのがございます。毎年、夏前くらいに国から通知が来て、「今年はこういう項目を評価いたしますよ」という通知が参ります。その実施は次の令和2年度であれば、平成28年度の取り組みであったり、平成29年度の取り組みであったり、過去の取り組みについて対象となる、との通知が来るという形になります。

　数年差がある、タイムラグがあるということですか？

　実績がどれだけ上がったかというものに対して得点をするという仕組みの評価が多くありますので、実績が確定していない、現在進行形でやっている事業が何%上がったかというと、決算が出るまで分からないということなので、例えば令和元年度、今年の分というのは過去に既に事業自体が実施終わって数字が固まったものが、前年比何%であったとか、全市町村中上位何%であったとかそういう指標で評価されるので、過去の事業実績についてが対象となります。

　そういうことも今、お話しいただいた内容含めて、現場にいらっしゃる先生方、特に三師会の先生方にはそういう機会を持ってどういうことと、どういう分析をされてこういうことになっているかとか、健康増進のためにどうしていくか等を、全体的に市からの働きかけ、そういう場を設けるという事をぜひ、お願いしたい。

　収納率向上に関する実施状況が50点しか取れていないというのは前年に比べてどうなっているかで、大阪府の国保運営協議会に出ていて、よく分かっているんですけど、堺は収納率が素晴らしいのです。収納率が悪いところはめちゃくちゃ悪い。努力していて今まで過去1，2年じゃなくて、ずっと努力していてこれだけの収納率を上げている。ところが、過去の収納率を上げていることに対しての評価がなくて、ただ前年からどれだけ上がっているかという。例えば30点の子どもが50点取るのは簡単ですけど、80点の点数を82点、3点取るのは難しい。これをどうにかしてもらわないと、いつまでたっても50点しか取れない状況じゃないかと思う。そういう所が、府の国民健康保険運営協議会は全く分かっていない。ぜひ、それはおっしゃっていただきたい。

　今の決まりでは2分の1は入るわけですね？元々の基礎が高い、収納率が高いところは半分は点数が入ってくる。残りの半分はどれだけ上がったかでついてくるという事だろうと思います。

　おっしゃる通りです。現年度の収納率が平成27年度ですが、上位30%に入っているという事で、50点いただいています。ただ、平成27年度実績が前年度と比較して現年度の収納率が1ポイント以上向上していたらまた25点くれるということなので、我々の収納率で、現年度で1年間で1ポイント上げるというのは中々難しい状況です。例えば、滞納繰越分の収納率が前年度と比べて5ポイント以上向上していたら25点くれるという事ですが、ちょっと中々難しい状況です。我々としたら指標自体が我々を評価してほしいという声は当然上げていかないといけないと考えています。

　1点なんですけど、岡原先生もおっしゃられた様に、条例まで作った地域包括ケアの取り組みが何故5点なんだというところで、私もご説明をお受けしたら、局長もお気づきだと思いますが、健康福祉局の中にある、部同士の縦割りの弊害が如実に現れていて、地域包括ケアの協議体の中に国保の部署が参画をしておったら、満額をとれたところが、みすみす取れていないというのが非常に問題だと思いますし、色んな保険の協議会だったり、福祉の協議会だったり、局を越えての縦割りは問題ですけど、局内は是非とも解消してもらわないと、他の部分については先生方のお力をお借りしないといけませんけど、庁内の話の中でみすみす20点失うというのは、ご反省をいただきたいと思います。見解をお聞かせください。

　見解お聞かせくださいという事ですが、今、地域包括ケアシステムの条例というのは2025年に向けて高齢だけの条例になっているんですが、実は障害であったり、生活困窮者であったりだとか、場合によっては児童も含めてなんですが、あらゆる支援が必要な人に対しての条例であるべきと考えておりまして、それも含めて機構の問題もありますので、早急に横串を指すような形の検討会をまた局内で開きたいと考えておりますので、ご理解いただきたいと思います。

　他にご意見・ご質問はございますか？
　それではまだまだおっしゃりたいことはあるかとは思いますが、ご予定もおありだと思いますので、本日の協議会はこれで一旦閉会をさせていただきまして、皆様には次回の協議会にて引き続きご議論をいただきたいと思っております。
　最後に、事務局から連絡事項がございます。

　事務局からご連絡申し上げます。
　本日の協議会に係る委員報酬の振込予定日及び振込金額については、お手元に配付の通知文書に記載しておりますのでご確認ください。
　本日お配りした資料は、次回の協議会にご持参いただきますようお願いします。
なお、次回の協議会ですが、1月31日金曜日午後2時から、堺市役所本館6階大会議室で開催いたします。この棟の6階になりますので、よろしくお願いします。
　連絡事項は、以上でございます。

　それでは、これをもちまして、令和元年度第2回堺市国民健康保険運営協議会を閉会させていただきます。
　本日は長時間お疲れ様でございました。ありがとうございました。