令和元年度第1回　堺市国民健康保険運営協議会会議録（令和元年10月11日）

令和元年10月11日（金曜）

議会第1、第2委員会室

午後2時30分

午後3時30分

山田　勝彦（出席）、中辻　さつ子（欠席）、大町　むら子（出席）、辻　千太郎（欠席）、早川　功（出席）、武部　純子（欠席）

西川　正治（出席）、岡原　和弘（出席）、小田　真（欠席）、中西　時彦（出席）、田中　一弘（出席）、尾島　博司（出席）

中野　貴文（出席）、白江　米一（出席）、森田　晃一（出席）、青谷　幸浩（出席）、小堀　清次（出席）、宮本　恵子（出席）

片桐　均（欠席）、堺　和徳（出席）

隅野健康福祉局長、山本生活福祉部長、矢田生活福祉部国民健康保険課長、神谷生活福祉部医療年金課長、河盛健康部健康医療推進課長、高橋堺区役所保険年金課長、上野中区役所保険年金課長、佐藤東区役所保険年金課長、赤松西区役所保険年金課長、米村南区役所保険年金課長、松本北区役所保険年金課長、柳下美原区役所保険年金課長、定光国民健康保険課課長補佐、大黒医療年金課課長補佐、水野国民健康保険課給付係主幹、井坂国民健康保険課企画係長、松井国民健康保険課保険係長、西浦国民健康保険課給付係長、渡辺健康医療推進課健診係長、増田国民健康保険課給付係主査

1. 会長及び会長職務代行者の選出について
2. 平成30年度堺市国民健康保険事業特別会計決算について（報告）
3. その他

　定刻になりましたので、只今から令和元年度第1回堺市国民健康保険運営協議会を開会します。進行は、私、国民健康保険課の定光が務めさせていただきますので、よろしくお願いします。本日の欠席委員は、中辻委員、辻委員、武部委員、小田委員、片桐委員の5人でございます。従いまして出席委員数が15人、委員定数20人の半数以上となりますので、堺市国民健康保険運営協議会規則第3条第1項の規定により、本協議会は成立していることをご報告させていただきます。また、会議は原則公開となっている為、本日の協議会につきましては、発言者のお名前を記載した会議録を作成し、市政情報センターへの配架及び堺市ホームページへの掲載をしますのでご了承願います。それでは、開会に際しまして、健康福祉局長の隅野からご挨拶を申し上げます。よろしくお願いします。

　皆さんこんにちは。健康福祉局長の隅野でございます。
　本日は、公私何かとご多忙の中、令和元年度第1回堺市国民健康保険運営協議会にご出席賜りまして、本当にお礼を申し上げます。ありがとうございます。
　また、皆様には、平素から国民健康保険事業のみならず、本市の健康福祉行政の各般に渡りまして格別のご理解とご協力を賜りまして、厚く御礼申し上げます。
　さて、医療費の増加傾向の中、高齢者や低所得者の加入割合が高く、全国的に脆弱であった国保財政の安定化を図るため、平成30年度から都道府県と市町村がともに保険者となる「国保広域化」が開始されたところでございます。
　本市としては、昨年度の当運営協議会の皆様からいただいた貴重なご意見を踏まえまして、大阪府・市町村国民健康保険広域化調整会議で意見を述べるなど、安定的で持続可能な国保制度の再構築をめざし、取り組んでいくところでございます。
　本日の運営協議会では、平成30年度の堺市国民健康保険事業特別会計の決算報告などを案件としております。
　委員の皆様におかれましては、それぞれのご専門のお立場から、幅広い視点でのご審議を賜りますようお願いいたしまして、甚だ簡単ではございますが、ご挨拶とさせていただきます。
　本日はよろしくお願いします。

　ありがとうございました。それでは、只今から、本日の案件に入らせていただきます。
　先般、当運営協議会委員につきまして、委員の変更があり、現時点におきまして、当運営協議会の会長及び会長職務代行者が空席となっています。ご選出をいただくまでの間、「公益を代表する委員」の中で、議員の期数順の第一順位者である、宮本委員に会議の進行をお願いします。

　それでは、当運営協議会の会長及び会長職務代行者のご選任をいただくまで、甚だ僭越ではございますが、会議の進行役を務めさせていただきますので、よろしくお願いします。
　本日は、委員の変更が一部ありましたので、各委員の自己紹介をお願いしたいと思います。それでは、堺委員から反時計回りに、座席の順に自己紹介をお願いいたします。
（委員自己紹介）

　ありがとうございました。
　続きまして、隅野健康福祉局長から堺市の出席者の紹介をお願いします。
（事務局職員紹介）

　それでは、案件の一つ目であります「会長及び会長職務代行者の選出」に入りたいと思います。
　最初に、事務局から国民健康保険運営協議会に関する事項について、説明をお願いいたします。

　―会長及び会長職務代行者の選出について説明（資料1ページから2ページ）―

　只今説明がありましたように、会長及び会長職務代行者につきましては、「公益を代表する委員」の中から選出することになっています。なお、「公益を代表する委員」につきましては、お配りしております名簿のとおりでございます。
　それでは、まず、会長及び会長職務代行者の選出についてですが、どなたかご推薦はありますでしょうか。

　僭越ではございますが、私の方からご推薦をさせていただきます。会長に宮本委員、会長職務代行者に青谷委員をご推薦したいと思いますがいかがでしょうか。

（　「異議無し」の声あり。　）

　ただ今、白江委員より、会長に私、宮本を、会長職務代行者に青谷委員を、というご推薦がございました。他にご意見等はございませんでしょうか。　

（　「意見無し」の声あり。　）

　他にご意見がないようですので、皆様にお諮りいたします。当運営協議会の会長は私、宮本が、会長職務代行者には青谷委員ということで、ご異議ございませんでしょうか。

（　「異議無し」の声あり。　）

　ご異議がないようですので、当協議会の会長は、私、宮本、会長職務代行者は青谷委員と決定いたしました。

　只今、本協議会の会長を仰せつかりました宮本恵子でございます。

　同じく、会長職務代行者を仰せつかりました青谷幸浩でございます。よろしくお願いいたします。

　さて、先ほど局長からのご挨拶ございましたけども平成30年4月から国保の広域化がスタートいたしまして、大阪府におきましては全国でいち早く保険料の府内統一基準においての保険料算定という風にスタートをいたしておりまして国民健康保険事業を取り巻く環境も、本当に変わってきております。市民のためにも安定したこの国民健康保険の制度を維持していくために、引き続き本協議会の役割は非常に大事なものと考えております。
　本協議会の運営にあたりましては、青谷委員とともに全力を尽くして参りたい所存でございますので、皆様のご協力を賜りたく何卒よろしくお願いしたいと思います。簡単ではございますが、就任のご挨拶とさせていただきます。どうぞよろしくお願い申し上げます。

　それでは会議を進行させていただきます。案件の二つ目であります「平成30年度堺市国民健康保険事業特別会計決算」について、事務局から報告をお願いします。

　―「平成30年度堺市国民健康保険事業特別会計決算」について説明（資料3ページ）―

　只今、平成30年度堺市国民健康保険事業特別会計決算について事務局からご報告がございました。この件に関して委員の皆様方からご質問等はございませんか。

　平成30年度決算で医療費支払いの合計が約630億円ということで、当初予算よりも減っていますが、なぜ減ったのか把握していますでしょうか。
　平成29年度の決算が約650億円で、平成30年度予算として約650億円を計上していますが、決算で減った理由について、被保険者数の減少が要因であるとご説明をいただきましたが、もう少し詳しく説明をお願いします。
　患者数の動きをみると医療にかかる国民健康保険の被保険者数が減っているのです。これまでは社会保険の方に比べて国保の受診者が多かったのですが、ここ2～3年で逆転が起きていて、他の医療機関にも聞きましたが、国保の受診者が減ってきていると聞いています。本来であれば医療を受ける必要がある人が医療を受けていない、我慢している人がいる可能性がある、と感じます。理由としては、高齢者が増えてくると医療費が増加するのが当然ですが、保険給付費が減少しているので、そのあたりについてご説明をお願いします。

　はい、事務局から説明をお願いします。

　西川委員の仰る通り、被保険者数の減少というのが非常に近年、国民健康保険において顕著に現れております。平成30年度で申し上げますと、年間平均の被保険者数は186,815人。今、手元に持っている一番古いデータで言いますと、平成26年度の被保険者数が228,848人と、減少していることがわかります。減少の理由として、一つが75歳から後期高齢者医療制度の方に移行しているということがございます。これからどんどん団塊の世代の方が後期高齢制度に移行していくということで、国保の被保険者の方が減っていきます。
　また、平成28年10月から社会保険の被保険者の適用拡大というのがございまして、元々、週30時間以上あれば被用者保険の適用があったのが、20時間以上でも適用できることとなり、社会保険に移行される方が多くなったということ、その他、最低賃金などが上がっており、景気の動向等にも左右されるのですが、国保から社会保険に移られる方が非常に多いということになっています。被保険者数の見込みについては大阪府等の見込みで試算しておりますので、我々のところでコントロールできるところは少ないですけれども、そういったところの差異が多くなったのかと思います。
　医療費については、総額では減っているのですが、一人当たりの医療費は年々増える傾向になっております。

　よろしいでしょうか。

　有難うございました。よくわかりました。確かに団塊の世代が急激に75歳以上に移行していますから、保険を分けている分で全体として減っていくというのはよく理解できました。

　他にご質問等ございませんでしょうか　
　皆様の方から特段ご質問等が無ければ、次に移らせていただきたいと思います。
　案件の3つ目でございます「その他」について、事務局から説明をお願いいたします。

　―「その他」について説明（資料4ページ）―

　只今、「その他」について、事務局から説明がありました。この件に関しまして、何かご質問はございませんか。

　来年の初めに統一保険料の大阪府の確定を基に、堺市の方でも保険料率を決定するとのことで、堺市は以前から基金の繰入れをしているとのことですが、他の市町村で基金を入れているところはあるのかというのが一点。次に、激変緩和措置を予定されて順次やっておられますが、今後、激変緩和措置の予定の変更等もあり得るのかというのが一点。もう一点はお願いなのですが、今後基金の繰入れがなくなってきた場合、保険料率のアップが考えられるというので、歳入を増やして支出を減らすという当たり前のことですが、どう考えても保険料があがるので、上がってきた場合、保健事業の充実をお願いしたい。堺市の平均寿命、健康寿命とも大阪府内でも平均よりもかなり下の方であるということを鑑みて、健診事業の充実をまずお願いしたいと思います。

　一つ目のご質問の、基金を活用して保険料の引下げをしたところがあるかについてですが、詳らかに各市の状況を調べているわけではありませんが、基金を取り崩して激変緩和をしている市町村があると聞き及んでいます。
　次に、激変緩和措置につきましては平成30年度の保険料率を決める時におきましても、6年間の激変緩和期間があり、活用できる基金があるので、これを使ってどういう形で激変緩和をやっていくかということは我々の方針として定めておりますので、基本的には令和5年度までは激変緩和措置を行って市民の方々の負担をできるだけ軽減できるような形で考えていきたいと考えております。
　保健事業の充実につきましては、常々、各委員の方からご意見をいただいておりますし、例えば特定健診の受診率をもっと上げていかないといけないとか、そういう部分についてもしっかりと今後も取り組んでいきたいと考えています。

　有難うございます。今後の保険給付費の削減を考えていかないといけないので、第一歩として健診事業が大事だと思いますので、充実に向けてお互い協力しあってやっていきたいと思っています。

　前回の運営協議会から一番大きく変わりましたことは市長が竹山市長から永藤市長に変わられたことと思いますが、国民健康保険の運営に関して永藤市長から何かコメントや表明はありましたか。
　今後、市長から諮問していただきますので、市長のお考えや発想などが運営協議会に大きく影響してきますので、この時点で永藤市長からこの運営協議会に対してのコメントございましたらお聞きできれば有難いと思います。

　特に今の段階で、この運営協議会に対してや国保に対しての指示等はございません。

　またお聞き及びございましたらお聞かせ願いたいと思います。会長にもお願いしておきます。
　田中委員の言っておりました激変緩和の基金投入というのが決まっているのですが、広域化での運営に移行しましたので、以前と比べて各市町村の特徴が出しにくい、色々な工夫ができにくいところがあるとは思いますが、既定路線の基金投入、激変緩和が終了した後、6年先ぐらい先はどういう風に大阪府が考えられているかという情報はありますか。
　国民健康保険の制度、年金の制度についてテレビ等々のマスメディアの情報しかございませんが、この10年間、時期をかなりずれて遅れて次の措置を出されているようなお国柄だと思ってなりません、国のやることは大きな屋台ですからなかなか小回りが利きませんが、市町村としての堺市は広域化の中で6年間は軽減緩和すると前回ご説明をいただきましたが、その後どうしていくかの方向性を先ほど田中委員が仰ってたように保険料の問題や、各市町村で行う部分的な運営について大阪府から何か説明があるのかどうかです。
　無いのであれば今後市町村の方から大阪府にそれぞれ問題点を提示していかないと、地元の市町村だったり地域の住民の方だったりの方が国民健康保険に関して一番わかっているので、しっかりと対応していただきたいと思います。今までは各市町村で運営していけば良かったのですが、広域化になったので大阪府と市町村との運営のバランスが難しいのではないかと思います。この件についても何かご説明頂ければと思います。

　保健事業につきましては都道府県広域化となっておりますけれども、それは各市町村が自らの意志でどんどんやっていこうという方針が府の方からも示されており、できるだけ元気で過ごしてもらう、保険給付費を減らすとなると、検診技術をあげて早期発見することも必要でしょうし、健康づくりに関してもしっかりとやっていこうとは大阪府も言っております。これについては国も同じ様な姿勢を持っていますので、大阪府統一の保健事業とかではなく、6年後につきましても保健事業は各市町村がそれぞれの被保険者数の状況などを踏まえて効率的なところを目指してやっていくということが定められていますので、統一的に大阪府が方針を定めるということにはなっていません。
　なお、75歳以上の方は後期高齢者医療の広域連合でやっていますが、国保に関しては今まで通りそれぞれの自治体で考えてやっていくということとなっています。
　また、激変緩和措置が終わった後についてですが、激変緩和期間はそれぞれの市町村がそれぞれの考えでやってくださいと大阪府は言っており、今の運営方針であれば激変緩和期間が終わると保険料は統一となります。ただ保健事業は統一することにはなっていないので、それぞれの各市町村がそれぞれの財源で保健事業をやっていくことはできます。基金を活用しての保健事業では、基金が無くなってしまうとできなくなりますが、そうではなく、保険者努力支援制度などの交付金を活用して事業を続けられるような仕組みが作られていますので、基金に頼った保健事業ということではありません。

　堺市では過去にも健康にまつわる色々な事業をしていただいており、府内の他の市町村とは努力による差は出てくると思いますが、大阪府の方では各市町村の色々な活動のしっかりやっているところと普通のところとで、特に金額的なところなどで差が出てくるのでしょうか。

　保険者努力支援制度というのは各指標がございまして、例えば特定健診の受診率やガン検診、糖尿病等の重症化予防、また収納率やデータヘルス計画、医療費通知など、それぞれ評価ごとに点数化しまして、頑張っているところには多く入るし、そうでないところには低めに入るようになる仕組みとなっています。

　その数字は決算書のどこかに載っていますか。今後、我々委員が確認できるような資料として出るのでしょうか。もし出ないのでしたら、新たな資料を運協に添付していただき、数字的にどうかを運営協議会で検討し、次にどうしていくのかということを議論する必要があると思います。ご返答は結構ですので、ご検討いただいて、後日ご返答いただければ結構です。
　また、6年間という激変緩和期間で保険料をできるだけ被保険者の方に負担がかからないようにしようといっても、堺市の場合、激変緩和期間の終了後は保険料を引き上げることになります。今の都道府県単位化のシステムも万全ではない、緊急避難的な応急処置であり、決定打ではないと思っています。
　この6年間という想定もそうですけども、次に来る問題点を早々に検討していかないと、広域化の制度のもと、堺市の中で何とか検討していける内容とできない内容とがあると思うので、激変緩和期間が終わる6年間の間に、次の堺としての独自の方策を検討しておきませんと継続的に国保の運営管理ができないのではないかと危惧していますので、そこも後日で結構ですのでコメント頂ければと思います。

　現在の大阪府の国民健康保険の運営方針が平成30年度から令和2年度までの3年間となっています。次の3年間につきましては一定見直しをかけると聞いておりますので、我々、委員の皆さんのご意見等お聞きしながら、大阪府の方に意見していきたいと考えております。より良い制度に向けていきたいと考えています。

　それはよくわかるのですが、規模が大きくなると当然いろんな分野を考えないといけないので、堺市と大阪府との考えの論点が異なるので、堺市としては堺市民のために独自に、できるだけタイムリーに大阪府と連携をとって、意見が違っても堺市民のためにしっかりと仕上げをしていただきたいという風に考えております。よろしくお願いいたします。

　新制度がスタートして2年目ということで、大阪府の広域でやっているところに、私たちでは見えない部分があるので、将来的な制度の維持や市民の負担、保険料が6年後の激変緩和措置が終わった後どうなっていくのか、などについて情報提供をしっかりとしていただきたいと思います。
　また、収納率の向上や健康増進、また早期発見により悪化しないようにすることによる医療費の抑制など、堺市のこれまでの努力が、広域化によってどの様に堺市に還元があるのかが見えにくいということがあるのかな、と今のお話で感じました。全てというわけにはいかないとは思いますが、できる範囲で委員の皆さまにそうしたことの情報提供をいただいて、しっかりと将来に不安のない制度に向けてよろしくお願いしたいと思います。

　堺市においては、ガン対策一つとっても各所管で非常に多岐にわたってやっておられます。堺市全体で例えばガン対策としてこういうことをやっている、というような情報を集約しているものは無いと思います。以前、私が出席していたガン診療連携協議会では、色々な対策が出ているのですが、残念ながらそれが別の部署には情報が伝わっていない。医師会では色々なことやっています。フレイルやロコモティブシンドローム、また、最近はオーラルフレイルという言葉が出てきた。それから地域包括ケアシステムも今後の取組みに向けて推進条例までできている。しかし、行政の皆さんがやっておられる努力の情報を集約してそれを市議会などに伝える。また、それらの評価が保険料率にも反映しますから、運営協議会にも見せていただくことが必要だと思います。

　例えばガン診療ネットワーク協議会ではガン対策について、病院からも専門家が出席して多角的に色々な知恵を出し合って対策を練っています。行政からも出席いただいていますが、関係する所管部署は広く出席いただいて、情報収集した上で、こういう場でも協議するということが必要になってくるのではと思います。

　私は大阪府の国保運営協議会に薬剤師の立場で出席しているのですが、やはり堺市民の感情として、大阪府の会議の中で、収納率等、堺市のように頑張って収納率を上げているところと、そうでない市町村もあって、こうした差がある市町村が将来的に同じ保険料率になるということはどうも不公平じゃないかと感じて、ちょっとそれはおかしいのではないかと意見を申し上げたこともありました。やはり堺の住民、堺市民がプラスになるようなことをしていただきたいという思いはあります。それとは別に医療費削減についても運営協議会で話され、健診の受診率向上や後発医薬品へのシフトなど、医師会・歯科医師会の先生方、薬剤師会等がかなり努力して先発医薬品から後発医薬品に変更した結果もあり、保険給付費がどれだけ下がったかはわかりませんが寄与したことは間違いないと思います。ただ、これはもうほぼ底を打っている状態で、これ以上は後発医薬品に変更することは難しい状況になっているので、次はどのようにして医療費を削減できるかということになると、田中委員が仰ってたように、健診等が必要になってくるのではないかと思います。大阪府はもう少し進んで「アスマイル」という、歩くなどの日々の生活・運動などをポイント制にして府民の健康増進を図り、重篤化しないよう予防をするというようなプログラムをしているので、堺市としても将来に向けての施策等を考えられる方がいいのかなと思います。

　毎回言わせてもらうのですが、市民の代表としましては堺市に国民健康保険料をかけている方、本当に努力していただいていい成績だと聞いています。それは市民として努力しているにもかかわらず、6年間待ってみてまた保険料が上がったということは今までの苦労は何だったのだろうかというような思いが残ってくると思います。そのためにも是非とも保険料は少しでも安くなるという方向でやっていただかないと、市民の方が納得できないと思いますので、改めてもう一度お願いしたいと思います。

　受診率についてですが、糖尿病性腎症から人工透析になる方が多く、透析は医療費もかかるため、国保の方で糖尿病性腎症重症化予防事業を我々も協力して実施しています。しかし、特定健診などの健診をまずは受けていただかないとプログラムにも上ってきません。
　受診されていない方がまだ沢山おられ、そういう方が一番健康リスクを持っているということもあるので、これまで受けていない方々にしっかり受けていただく必要があると思います。
　2年に一度受診している方を毎年受けてもらうのでも受診率は上がりますが、受診していない方に受診していただくというところが一番重要ですので対策を練っていただきたいと思います。

　岡原委員からもありましたが、健康意識の高い人が特定健診に行くので受診率が上がるのです。ところが、受けない人は全く受けない。こういう人たちに対してどのようにやるのか。
　先ほどの糖尿病性腎症重症化予防事業ですが、堺市は国が言うから事業をするだけなのです。例えば保健師が動くのは平日の9時から5時まで。
　糖尿病性腎症重症化予防事業で対象者が全然上がってこないのですが、その理由は、岡原委員からもあった通り、健診を受けていないから引っかかってこないのです。
　しかし、平日の9時から5時までの間にどれだけの人がお家にいるのかですが、いないので保健師が他の曜日・時間帯に出ないといけないのです。でも出られないです。結局そういうことで、事業は上手くいかないのです。
　これは意見なのですが、今後はこういうことも含めて総括的な堺市としてのプランを立てていただきたい。何度も言いますが、横断的なことをやっていただきたいのです。色々な会合での健康に関する話が堺市の健康の中枢の部署に届くようにしていただくようお願いします。
　健康意識の高い人たちはよいのですが、そうでない人たち、また生活に追われる人たち、そうした人たちも保険料を払っておられるのです。
　私の患者に「便が出ないから、排便を促進する薬をください」と言ってきた方がいましたが、便が出ないのは当たり前で、すごく大きな大腸がんだったのです。すぐに手術して今は小康状態ですが、この方は一回も健診を受けておられない。理由を聞くと「朝早くから夜遅くまで働いているので、健診を受ける時間がない」と言います。しかし国保の保険料は納めている。
　1人あたりの医療費の単価が上昇していますが、保険料が上がるのは医者がたくさん医療を行うからだ、とお叱りの声をいただくこともあります。しかし、医療が必要なので行うわけで、医療費を抑えるには健診しかないのです。チラシを作成して配るなども含めて、市民への啓発を行わないといけないと思います。

　他にご意見等ありませんでしょうか。
　本日ご意見いただいた件はよく検討いただき、提出していただける資料がありましたら次回に送っていただくなど、協議をしやすいようにしていただけたらと思いますので、よろしくお願いいたします。
　他にご質問等がないようですので、以上をもちまして本日の案件及び報告はすべて終了いたしました。最後に事務局から連絡事項がございます。

　事務局からご連絡申し上げます。本日の協議会に係る委員報酬の振込予定日及び振込金額については、お手元に配付の通知文書に記載しておりますので、ご確認ください。連絡事項は以上です。

　それでは、これをもちまして令和元年度第1回国民健康保険運営協議会を閉会します。
　本日は誠にありがとうございました。