令和5年度　第1回　堺市国民健康保険運営協議会会議録(令和5年10月4日)

令和5年10月4日（水曜）

議会第1・第2委員会室

午後2時00分

午後3時00分

岸本　啓司（出席）、小西　武司（欠席）、畠山　典子（出席）、北尻　芳孝（欠席）※、早川　功（欠席）、西野　則子（出席）
※正しい「よし」の字が、機種依存文字のため、常用漢字である「芳」で表記しています。

西川　正治（出席）、岡原　和弘（出席）、小田　真（出席）、中西　時彦（出席）、田中　一弘（出席）、鹿嶋　隆行（欠席）

中野　貴文（出席）、西川　良平（出席）、木畑　匡（出席）、森田　晃一（出席）、上村　太一（出席）、大林　健二（出席）

片桐 均（欠席）、金築 慎二（出席）

竹下健康福祉局長、佐野長寿社会部長、渕上長寿社会部国民健康保険課長、安藤長寿社会部医療年金課長、安岡健康部健康推進課長、梶谷堺区役所保険年金課長、井坂国民健康保険課課長補佐、阪下国民健康保険課主幹(調整担当)、刈谷医療年金課課長補佐、神前国民健康保険課企画係長、山本国民健康保険課保険係長、増田国民健康保険課給付係長、道須国民健康保険課主査、川本健康推進課主幹兼疾病予防係長

1. 会長及び会長職務代行者の選出について
2. 令和4年度堺市国民健康保険事業特別会計決算について（報告）
3. 大阪府国民健康保険運営方針改定（案）について
4. その他

　ただいまより、令和5年度第1回堺市国民健康保険運営協議会を開会します。

　進行につきましては、私、国民健康保険課の井坂が務めさせていただきますので、よろしくお願いします。
　本日の欠席通告委員は、小西委員、北尻委員、早川委員、鹿嶋委員、片桐委員の5名です。よって、出席委員数が15名、委員定数20名の半数以上となりますので、堺市国民健康保険運営協議会規則第3条第1項の規定により、本協議会は成立していることをご報告します。
　また、会議は原則公開となっているため、本日の協議会につきましては、発言者のお名前も記載した会議録を作成し、市政情報センターへの配架及び堺市ホームページへ掲載しますのでご了承願います。

　本日の配付資料は、事前にお送りした資料のほか、『名簿』『座席表』『委員報酬の振込予定日のご案内』を机の上に置かせていただいています。

　事前にお送りした資料をお持ちでない方、また、お手元の資料をご確認いただき、不足する場合は挙手をお願いします。

　それでは、開会に際しまして、健康福祉局長の竹下から、ご挨拶を申し上げます。

――　局長あいさつ　――

　それでは、ただいまから、本日の案件に入らせていただきます。
　先般、当運営協議会委員につきまして、委員の変更があり、現時点において、当運営協議会の会長及び会長職務代行者が空席となっています。ご選出をいただくまでの間、「公益を代表する委員」の中で、堺市議会議員の期数年齢順の第一順位者である、大林委員に会議の進行をお願いします。

　それでは、当運営協議会の会長及び会長職務代行者のご選任をいただくまで、甚だ僭越ですが、私が会議の進行役を務めさせていただきますので、よろしくお願いします。
　本日は、委員の変更後、初めての協議会ですので、各委員の紹介をお願いしたいと思います。
　それでは、事務局がお名前を順に読み上げますので、ご起立をお願いします。

――　委員紹介　――

　それでは、本日の案件に入らせていただきます。
　案件の第1「会長及び会長職務代行者の選出」について、事務局から説明をお願いします。

――　会長及び会長職務代行者の選出について説明　――

　ただいま説明がありましたとおり、会長及び会長職務代行者については、「公益を代表する委員」の中から選出することになっています。
　なお、「公益を代表する委員」については、お配りしている名簿のとおりです。
　それでは、会長及び会長職務代行者の選出についてですが、どなたか推薦はありませんでしょうか。

　僭越ながら、推薦させていただきたいと思います。
　会長に大林委員、会長職務代行者に上村委員を推薦したいと思います。

　ただいま、西川（良）委員より、会長に私、大林を、会長職務代行者に上村委員を、という推薦がありましたが、皆様方、他にご意見はありませんでしょうか。

　他にご意見がないようですので、皆様にお諮りします。
　当運営協議会の会長は私、大林を、会長職務代行者は上村委員ということで、ご異議はありませんか。

――　異議なし　――

　ご異議がないようですので、そのように決定をさせていただきたいと思います。
　それでは、これをもちまして、案件の1つ目「会長及び会長職務代行者の選出」を終わります。

　恐れ入りますが、木畑委員、森田委員、上村委員におかれましては、席の移動をお願いします。

――　座席移動　――

　それでは、大林会長より一言ご挨拶をお願いします。

　それでは、会長及び会長職務代行者の就任に際し、一言、ご挨拶させていただきます。

　平成30年度から始まった国保広域化も6年目となり、今年度は大阪府国民健康保険運営方針の改定など、大切な岐路に差し掛かっているところであり、引き続き本協議会の役割は重要であるものと存じます。
　本協議会の運営に全力を尽くして参りますので、皆様のご協力を心からお願い申し上げまして、簡単ではありますが、就任の挨拶とさせていただきます。

　それでは、次の案件に入らせていただきます。
　案件の第2「令和4年度堺市国民健康保険事業特別会計決算」について、事務局から報告をお願いします。

――　資料3ページを説明　――

　ただいま、「令和4年度堺市国民健康保険事業特別会計決算」について、事務局から報告がありました。
　この件に関して、何かご質問はありませんか。

　今ご説明いただきましたけれども、現状は通常の医療行為はあまり行われなくて、新型コロナウイルス感染症の影響下にあるということです。受診抑制がかかっている中でもこういう状況ということで、資料には載っていませんが、例えば新型コロナウイルス感染症が流行し出した令和3年度や令和2年度と比べて、新型コロナウイルス感染症がある時とない時とを比べることはされているのでしょうか。その分析を教えていただきたいと思います。

　新型コロナウイルス感染症の影響によって医療給付、病院の受診行動が抑制されていたという状況がありました。例えば令和2年4月から緊急事態宣言がありました。新型コロナウイルス感染症が本格化していたそういった状況において、令和2年度においては保険給付費、医療費の支払いは非常に低く抑えられたという状況でした。令和3年度においては、新型コロナウイルス感染症の拡大から1年間近く経って、受診行動は一定期間が経過したことで少し変わったようで、令和3年度における保険給付費が非常に増加しました。その流れが令和4年度もそのまま続き、令和2年度に落ち込んだ状況が3年度、4年度にかけて元に戻ったという状況です。
　大阪府内全域でそのような状況となっています。

　今のご説明で大体分かったのですが、ただ新型コロナウイルス感染症の受診抑制というのは、例えばオプジーボとかそういう高額な薬が出ていますので、むしろ高額療養費は、がんの治療等では伸びていくような気がしています。
　ところが資料を見ますと、令和3年度、4年度の当初予算と決算で、やっぱり減ってきている。がんの受診抑制もかかっており、実際にがんの初期の発見というのが遅れている例があります。
　ですので、令和5年度当初予算でほぼ同じ額、又は少ない額を出されていますが、むしろ、がん等で発見が非常に遅くなった方、ステージが進んだ方が受診されますと、この高額療養費に影響してくるのではないかと思います。
　それから、私自身は整形外科医ですが、人工関節というのは非常に高額なものです。人工関節の関節置換術、関節を変える手術ですね。これを受けておられない方がいます。その方々を病院側が新型コロナウイルス感染症の影響で受け入れることができないことがありまして、私の患者もそうですが、人工関節の置換、人工膝関節の置換が人工関節置換のほとんどを占めますが、全て1年、2年遅れで順番が来ているということがありまして、入院を予定していても、新型コロナウイルス感染症の患者が入ったので入院できなかったとか、こういうことがやっぱり繰り返されました。
　これは、例えば人工関節一個で50万円とかしますので、高額療養費として出てくると思います。そうしますと、令和5年度当初予算の75億円というのは予算で少ないような気がします。もう少し伸びて79億円ぐらい、令和3年度決算くらいの額は用意しておかないといけないように思いますが、いかがですか。

　今、西川委員からご指摘をいただきました、資料3ページ右側、医療費の支払いですね。
　決算ベース予算ベースで、総額が下がってきていますが、被保険者数も減少傾向ですので、1人当たりで割ると増加しています。
　具体的に申し上げますと、令和元年度決算では約41万1,000円、令和2年度決算では新型コロナウイルス感染症の影響がありましたので少し落ちて約40万1,750円。令和3年度決算が約42万5,000円で、令和4年度決算は約43万5,000円いうことで令和元年度からおおよその額として41万円、40万円、42万円、43万円と、年々1人当たり医療費が上がっています。
　医療費総額は減少していますが、被保険者の減少と兼ね合わせると、1人当たり医療費は上昇している状況にあります。

　今のご説明ですが、人工関節置換などの高額な手術を受けられる方というのは高齢者の方が多く、少子高齢化で高齢者は増えており、高齢者が減る段階にはまだ来ていません。
　人口は減っていきますが、65歳以上の高齢者は増えている状況で、人工関節を変えるという流れがありますので、やはりもう少し弾力的に考えられるかなということで、意見として申し上げます。

　貴重なご意見ありがとうございます。
　他にご質問はありませんか。
　それでは他にご質問がないようですので、次の案件に入らせていただきます。
　案件の第3「大阪府国民健康保険運営方針改定（案）」について、事務局から説明をお願いします。

――　資料4～10ページ、別紙1～2を説明　――

　ただいま、「大阪府国民健康保険運営方針改定（案）」について、事務局から説明がありました。
　この件に関して、何かご質問はありませんか。

　今、ご説明を受けた中で何点か聞きたいと思いますが、今回、財政調整事業ということで、いよいよ基金の活用について、大阪府が触れ出したという点については、当然、一定その方向でしていかなければいけないという意味では評価していますが、令和6年が681円、それ以降は680円ずつ2回ということですが、この金額はどういった経過でこの額になったのか、教えてください。

　大阪府と代表の市町村で集まり、何度か検討の会議が設けられています。
　その会議において、市町村の剰余金を活用した引下げで、7,000円前後の額の2案、そして今回の2,000円少々の案という、一定の算出根拠に基づいた3つの案がありました。
　7,000円前後の額とする2案は、保険料率の抑制効果の観点からは魅力的であるが、拠出できない市町村が多くあり、拠出できない市町村があるのは不公平という点から、全市町村が拠出できる範囲ということで、2,000円という案になりました。
　また、この2,000円の案についても、単年度では拠出できないが3年分割であれば全団体が対応可能ということで、全団体が3年分割で拠出し、それぞれの団体が拠出したものが、各団体の被保険者に返ってくるという形で、同額ずつ拠出するという形に落ち着いたという経緯があります。

　当然そうなってくるのかなと思うんですね。
　やっぱり人口規模も違いますし、医療費水準も違うということで、これまで市町村が独自でやってきたので、そのような話し合いの結果になるのは当然なのかなと思います。
　そこでもう一つ思うのは、不公平だという意見があり、中にはやはり基金から拠出できないという市町村があるということですよね。
　今回新たに運営方針に記載される基金を活用した財政調整事業というのは、果たして今回のように金額を抑えてでも継続し続けることができるのか。例えば極端な話で言うと、どこかの自治体が利用財源、基金がなくなってきたといったときに、どの市町村も1円も出さないのかという議論になると思いますが、どうでしょうか。

　大阪府と代表の市町村での検討の会議などでそのような議論をしてきており、今の時点においては、拠出できない団体は出さないが、拠出可能な団体は出すということになりますと、委員の仰るとおり、不公平という話になりますので、現時点の議論の中では拠出できる団体だけが拠出するという形をとることは難しい話かなというところはあります。
　令和6年度の保険料もいくらになるかまだ分からない中で、今回の財政調整基金を使った抑制もありますが、もう一つ、保険者努力支援制度交付金を使った抑制もあります。
　1つ目の基金活用については先ほどお話した状況から難しいかなということもありますが、2つ目の交付金の活用については、今後大阪府でも色々と考えていくということですので、一旦3年間はこの対策を実施していくことになるかと思いますが、今後、保険料なども見据えたうえで、交付金の活用などを考えていくのではないかと予想されます。

　私から不公平とは言っていませんが、このままずっと同じような状況であれば、そのような感情を抱かれる市民の方も出てくるのではないかという懸念があったので、お尋ねさせてもらいました。
　財政調整事業によって金額、保険料そのものが下がるということについては、当然やっていかないといけないと思っていますが、ただ限界がある取組みなのかなと思います。
　そのような観点で見たときに、堺市にはまだ基金があり、基金は今まで堺市の被保険者から徴収してきた保険料じゃないですか。であれば、大阪府の国保統一化のもとでは、市で独自減免などができなくなるという縛りはありますが、いつか堺市民のためにこの基金は使うべきではないかと思います。
　また、3年に1回定められる大阪府の国保運営方針ですが、地方自治法上でどのような位置付けでしょうか。

　地方自治法上の位置づけとしての答えではありませんが、国民健康保険法第82条の2に「都道府県は運営方針を定める」、「市町村はその運営方針に従って、国保事業を運営する」旨が定められていますので、都道府県運営方針に沿った運用を全国の市町村が行っているというものになります。

　私の認識が間違っていなければ、運営方針というのは、当然府内市町村でこういうふうにやっていきましょうという決まりになりますが、基本的には技術的助言になるのではないかと思います。
　そして、保険料額の決定権限は、あくまでも市町村にあるとなっているのではないかと思っています。
　話は戻りますが、基金を活用しての保険料率抑制事業はやはり限界があるという観点で見たときに、基金の活用は保険料の抑制も含めて、堺市民のために使っていくべきではないかというのが、私が説明を受けての感想です。

　ありがとうございます。他にご意見はありませんか。

　最近、エーザイとアメリカの会社が共同開発をしたレカネマブという認知症の薬が出ました。この薬は非常に高額で、1年間の薬剤費が大体400万円くらいで、しかも認知症の初期でないと効かないということで、現在認知症の方に我々は色々と薬を処方していますが、それ以上の金額が発生するということです。
　だいたい80歳になれば約3分の1、30％の人が認知症になると言われており、80歳の人口のうちの30％の人が、色々な他の合併症のことは置いておいても、毎年認知症の薬剤費だけでお一人につき400万円かかるということになります。そうするととんでもない金額になる気がします。
　国がどうするかというのはまだ保険収載で決まっておらず、この薬は認めるということだけで、国内で使えると厚労省が言っている。ただし、保険の中で使うことはできないんですね、保険の収載がないから。
　けれども、認知症になりかけている人は自分がどうなっていくのかという恐怖感をお持ちの方も中にはおられます。その点は私より小田先生のほうが詳しいと思いますが、レカネマブなども本当は550万円とアメリカでは言っていました。我々は550万円かなと思っていましたが、450万円かな、国は認めたということです。非常に高額な薬です。
　高額でないと製薬会社は新しい薬を開発しません。開発費を回収できないからです。
　そうなると、これからますます保険の圧迫が起こってきます。もし保険に乗らなければどうなるかというと、富裕層だけがすごく利益を得るという状況になってきます。
　ですので、私が見たYouTubeでは、アメリカとか中国におられた駐在員の方ですが、「日本に帰ってきたら日本の保険制度がすごく良い。少ないお金で世界最先端とは言わないけれども、世界一流の医療をどこでも受けられるこの制度だけはやはり残しておきたい」と、海外で保険制度のために大変な目にあった方々がおっしゃいます。
　ですから、国保の制度をどうやっていくのかを考えていただかないと、先ほどオプジーボの話をしましたが、これからそういう高額な薬がどんどん流れてくると、どんどんお金が出ていくことになると思います。
　基金からお金が出るという形も良いのですが、先ほど府全体でやるという方針も出ていますけれども、本当に府全体でやるのが、広域化が良いのかどうか。
　府全体の中でも公平不公平があってはいけないということがありますが、それぞれの市町村が経費などで頑張っておられるわけですよね。よく頑張られたところが基金でお金を持っているということになりますので、先ほど仰っていますように、私も何か別の制度を加えて、一応府内は同一価格であるが、堺市民においてはちょっと外すという形があればいいんじゃないかな。
　これからとんでもない時代になりますので、440万円の薬を自分で払えと言われたら私は出せないです。自己負担で毎年440万円、それこそ車を売らないといけないですね。
　これからいったいどうなっていくのかということを考えますと、その場しのぎではなくて、長期は無理ですが、やっぱり3年間ぐらいの、比較的短期で結構ですから、視野を持って考えていただくとありがたいということです。

　他にご意見はありませんでしょうか。
　それではそろそろご意見も出尽くしたと思われますので、事務局においては、この場でありました意見も参考に大阪府に意見を回答していただくようお願いします。また大阪府に回答した内容は、事務局より各委員に郵送にて、報告いただくようお願いします。
　それでは、次の案件に入らせていただきます。
　案件の第4「その他」について、事務局から説明をお願いします。

――　資料11ページを説明　――

　ただいま、「その他」について、事務局から報告がありました。
　この件に関しまして、何かご質問はありませんか。

　堺市の保険料や激変緩和措置をどうするのかなど色々なことをここ数年協議してきました。
　保険料統一に向けて激変緩和措置をどうするか、というようなこれまでの運営協議会での議論については、激変緩和措置は終了し、府内の保険料率は統一されることで、今後の運営協議会での協議内容が少なくなってくるのではないかと思います。
　そういったものをほとんど議論せずに、堺市の保険料率は府と同一でやっていかなければいけないですが、堺市国保運営協議会での今後の議論・協議をするものに何か別枠のものをお考えなのかをお聞きしたい。
　また、堺としての業務が簡略化となってくると思いますが、そのままで行かれるのか何かお考えになっているのか、堺市民の健康のために運営協議会としてはどうお考えかの方向性をお聞きしたい。

　案件の内容ですが、大阪府に確認した内容があります。
　保険料率が府内完全統一されても運営協議会で諮問・答申が必要なのか、重要な事項なのかを府に確認したところ、法上の位置付けとしては、保険料率は市町村に決定権限があるということでした。
　被保険者の皆様に重大な影響を与える保険料率の諮問を受け答申する、このことについては従来のとおり変わらないという見解です。
　ただし、堺市で独自に保険料率を設定する検討の余地がなくなることに対してのご質問かと思いますが、その点では委員が仰るとおりで余地がなく、府から統一保険料率が示され、その保険料率に対しての是非については是とせざるを得ないですが、それによってどのような影響があるかなどのお話を含めて、引き続き運営協議会でご説明し、ご意見をいただくという場になろうかと考えております。

　健康施策等について、健康福祉局で色々な検討をされていると思いますが、堺市運営協議会の立ち位置として、国民健康保険において、健康維持をして医療費の減額、保険料の減額を考えていかないといけない中で、保険医という側からしますと、堺での色々な医師も含めての健診事業が重要になってくるかと思います。
　先ほど西川委員も仰いましたように、高齢者も増えてくる、様々な慢性疾患を抱えておられる。それを堺の国保で対応しなければいけない時代がどんどん進んでいく中で、他の課でも考えておられると思いますが、やはり予防健診項目を国保運営としてはどうしていくのか。
　被保険者代表の方もおられますし、我々もいますし、公益代表の方もおられる運営協議会は、言わば健康の最前線の協議会ですので、議論した健康施策を健康福祉局の他の課で反映させていくという、重要なキャスティングボードを握っている協議会であると思っています。
　医科・歯科も含めた健診内容についての色々な議論の中で、国保運営協議会は予防的なことをどうできるのかということも今後は議論に加えていっていただく必要があるかと思います。
　少なくなったものだけを協議するのではなく、新たな未来に向けて、堺市民の健康施策をどう考えるかという議論も非常に重要になってくると思いますので、次期・次年度の運営協議会のときには、新しい検討課題もご提示いただければと思います。特に予防健康健診等も含めた議論ができればいいかと思います。
　場違いであれば控えますが、そういう議論もできるのであれば、ここでも協議をしていく方が良いかと思いますので、よろしくお願いします。

　ご意見ありがとうございます。他にご意見はありませんか。

――　意見等なし　――

　他にご意見が無いようですので、本日の案件はすべて終了しました。
　それでは、これをもちまして、令和5年度第1回堺市国民健康保険運営協議会を閉会させていただきます。
　本日はありがとうございました。