令和4年度　第1回　堺市国民健康保険運営協議会会議録（令和4年11月11日）

令和4年11月11日（金曜）

本館地下1階 大会議室

午後2時00分

午後2時50分

岸本　啓司（出席）、小西　武司（出席）、畠山　典子（欠席）、北井　秀信（欠席）、早川　功（出席）、武部　純子（欠席）

西川　正治（出席）、岡原　和弘（出席）、小田　真（出席）、中西　時彦（出席）、田中　一弘（出席）、鹿嶋　隆行（出席）

中野　貴文（出席）、森田　晃一（出席）、青谷　幸浩（出席）、野里　文盛（出席）、田渕　和夫（欠席）、吉川　守（出席）

片桐 均（出席）、金築 慎二（出席）

山本健康福祉局長、藤澤長寿社会部長、定光長寿社会部国民健康保険課長、渕上長寿社会部医療年金課長、安岡健康部健康推進課長、梶谷堺区役所保険年金課長、刈谷医療年金課課長補佐、井坂国民健康保険課企画係長、山本国民健康保険課保険係長、増田国民健康保険課給付係長、松井国民健康保険課主査、川本健康推進課疾病予防係長

1. 令和3年度堺市国民健康保険事業特別会計決算について（報告）
2. 本市保険料率算定における激変緩和について
3. その他

　ただいまより、令和4年度第1回堺市国民健康保険運営協議会を開会します。進行につきましては、私、国民健康保険課の松井が務めさせていただきますので、よろしくお願いします。

　本日の欠席通告委員は、畠山委員、北井委員、武部委員、田渕委員の4人です。よって出席委員数が16人、委員定数20人の半数以上となりますので、堺市国民健康保険運営協議会規則第3条第1項の規定により、本協議会は成立していることをご報告いたします。また、会議は原則公開となっているため、本日の協議会につきましては、発言者のお名前を記載した会議録を作成し、市政情報センターへの配架及び堺市ホームページへ掲載しますのでご了承願います。
　本日の配付資料は、事前にお送りした資料のほか、『名簿』『委員報酬の振込予定日のご案内』を机の上に置かせていただいております。事前にお送りした資料をお忘れの方、また、お手元の資料をご確認いただき、不足する場合は挙手をお願いします。
　また、新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止のため、入室前の検温や手指消毒と合わせ、座席の間への仕切り板を設置するなどの措置をとらせていただいています。
　それでは、開会に際しまして、健康福祉局長の山本から、ご挨拶を申し上げます。

――　局長あいさつ　――

　それでは、ただいまから、本日の案件に入らせていただきます。
　堺市国民健康保険運営協議会規則第2条の規定により、吉川会長が議長となります。
　議長、議事進行をお願いいたします。

　それでは、堺市国民健康保険運営協議会を始めます。
　まず、本日は、委員の変更がありましたのでご紹介いたします。社会福祉協議会からの委員で、中辻委員に代わり小西委員が、また、女性団体協議会からの委員で、髙畑委員に代わり畠山委員が、それぞれご就任されています。
　なお、畠山委員は本日欠席となっています。
　それでは、小西委員、ひと言ご挨拶をお願いします。

――　委員自己紹介　――

　ありがとうございました。
　続きまして、山本健康福祉局長から堺市の出席者の紹介をお願いします。

――　事務局管理職員紹介　――

　それでは、本日の案件に入らせていただきます。
　案件の第1「令和3年度堺市国民健康保険事業特別会計決算」について、事務局から報告をお願いします。

――　資料1ページを説明　――

　ただいま「令和3年度堺市国民健康保険事業特別会計決算」について、事務局から報告がありました。
　この件に関しまして、何かご質問はありませんか。

　一般会計及び基金繰入金88億円と説明がありましたが、法定外か法定内か、いわゆる住民税として納付したものが赤字解消のために保険料と二重払いとなっていないのかどうか、ご説明願います。

　お答えいたします。一般会計からの繰入金については、ほぼ全額が法定内繰入になっています。一部、1億円少々法定外繰入はありますが、大阪府が定める運営方針に認められている法定外の繰入となっています。その内容としては、子ども医療費助成など福祉医療助成の実施に伴って、医療費に対する国費の減額措置が行われています。その減額措置分を府と市でそれぞれ負担し合うということで法定外繰入になっています。

　ありがとうございました。

　他にこの件に関する質問はありませんか。
　それではご質問が無いようですので、次の案件に入らせていただきます。
　案件の第2「本市保険料率算定における激変緩和」について、事務局から説明をお願いします。

――　別紙1～別紙3を説明　――

　ただいま「本市保険料率算定における激変緩和」について、事務局から説明がありました。
　この件に関しまして、何かご質問はありませんか。

　ご説明いただいたのですが、堺市の国保運協の場で、幾度も意見が出ていた激変緩和措置期間の延長について、堺市側から大阪府に都度意見してくれていると思うのですが、大阪府の反応は現在どんな感じなのか、教えてもらえますか。

　激変緩和措置期間の延長ということで、堺市運営協議会でもご意見いただいている内容ですが、大阪府に対して会議や意見交換できる場で、コロナ禍などの状況も見据えて検討してほしい、と常々、話をさせていただいているところです。また今年度に入りまして、コロナに加えて物価上昇というような状況が出てきています。これらの広域化前に予測できなかった事態が発生していますので、状況によって対応が可能となるよう、激変緩和措置期間の延長も含めて広く検討していただきたいという風に伝えているところです。これに対して、大阪府としては、「現在の運営方針において、激変緩和措置期間は令和5年度までということになっていますので、その原則に基づき、各保険者には取り組んでいただいているところである。」とのことです。令和6年度以降の運営方針の際には何がベターな政策なのかも含め、検討していただきたいと伝えているという状況でございます。したがいまして、現段階では激変緩和措置期間の延長の見通しがたたないというところであり、令和6年度における保険料率の統一を前提として、激変緩和措置を進めていく必要があると考えています。

　初めてこの激変緩和の延長をすべきだという意見が出始めた時に、大阪府から「エビデンスがない」というような回答があったと思いますが、今はもうエビデンスが十分示されていると思います。
　そのことについて、大阪府から回答というのはないのでしょうか。

　エビデンスに関して、経済的な状況という形で既に出ているのではないかということは堺市からも伝えさせていただきました。ただ、大阪府として、国民健康保険運営方針を3年間の期間で定めている中で、現時点ですぐに期間の延長を検討する状況ではないということで、現在の運営方針において令和5年度までということになっており、府内各市町村が取り組んでいるという状況になっております。

　よくわからない回答で釈然としませんが、一旦これで発言を終わりたいと思います。

　他に質問はございませんか。

　今の質問に関連して、大阪府がそう言っているとのことですが、日本の中で、他の都道府県では激変緩和を延長しているところがあるのかどうか、ご存じだったら教えていただけますか。

　まず、全国の状況ですが、国保が都道府県単位化となり、都道府県が定める運営方針に保険料率の統一を目指すという旨を記載しているのは大阪府を入れて37団体、保険料水準の統一に向けて何らかの目標年度を定めているのが18団体、完全統一の記載があるのが14団体となっています。
　全国の中でいち早く大阪府は平成30年度の段階で府内での完全統一ということを定めていますので、今現在で完全統一としているのは大阪府だけとなります。
　また、令和6年度に完全統一との方針を打ち出している都道府県が2つ出てきているということを厚生労働省の資料で確認しています。

　激変緩和措置をどうするかということで、先ほど森田委員からもお話しがありましたが、私も今の経済状況を、堺市民だけではなくて大阪府民を見ていると、みなさんそういう感覚をお持ちだと思いますが、かなりしんどい状況だと感じています。
　疾患について、医療費が上がるということはやはり少子高齢化の中ではやむを得ないと僕は思っています。医療機器の専門化・高度化というか、治療方針が進歩しているというのも確かにあります。私も岡原委員、小田委員もそうですが、保険の審査委員をやっています。そうすると、手術などでとても高額のレセプトなどが出てきます。けれども、その手術はその人にとって本当に必要だったのかということからすると、必要だった、ご本人が納得されたであろうと思わざるを得ない。であれば、例えば1カ月100万、200万を超えるような請求も認めざるを得ない。チェックはもちろんしますが、認めざるを得ないということになります。そして、その請求が社保であれ国保であれ、保険者の負担にもなるということなんですね。だからそのことも含めて、経済状況が右肩上がりではなくて、今このような状況であれば、どこから財源を持ってくるかという問題はありますが、もしも今お話があったように大阪府がトップをきって保険料率を統一して、激変緩和措置をやめていくということは僕は悪しき例として残してしまうと思うんです。ですから堺市だけではなくて、色々な団体・自治体を含めて、大阪府のほうへ要望していくことが必要かと思います。政治の世界の話です。大阪府も決して潤沢ではないのは分かっていますので、非常に大変ですが、病んでおられる人たちは仕事ができないということもありますので、そういうことも含めてご配慮いただけたらありがたいと思っています。

　先ほど岡原委員の質問の際に全国の状況をご説明させていただきました。
　現在、平成30年度に大阪府は保険料率を統一していますが、他の都道府県が激変緩和措置を実施しているかの確認はできていません。あくまでも運営方針の中に書いてあるという状況です。一番早いところで来年、令和6年度に2つの都道府県が完全統一する旨が運営方針に書かれており、激変緩和措置期間自体をそれぞれ他の都道府県が設けられるかどうかは確認できていません。

　他に何かご意見はございませんか。中西委員、お願いします。

　今、森田委員、西川委員、岡原委員から発言があった激変緩和措置に対して、色んな問題があるのは十分承知していますが、今日の案件として保険料率の激変緩和について別紙1～3までを出していただいて、令和5年度、6年度について、3つの案を審議していくということでよろしいですね。

　保険料率の算定は、実際は大阪府から最終的に保険料率が示されて計算させていただくのですが、1月の協議会で諮問させていただく保険料率を算定するに当たって、激変緩和措置をどうするかということで、市としては別紙案1で考えている、というところに対してご意見いただきたいと思います。

　ということは、前提条件として、現在、堺市から大阪府に意見を言って、含みを持った返事はいただいているが、令和6年度から府内統一ということは現時点ではスケジュールで決まっている訳で、期間延長についても検討はするというような含みはありますが、今の検討対象は令和5年度ですので、激変緩和措置期間の延長はないという前提でこの計画を考えてよいのでしょうか。
　含みを持った言い方で、期待感がありますが、前提条件として大阪府は期間を延長しない、令和6年度には保険料率を統一するということを明確に言っていただかないと、来年度どうするのかという前提条件が崩れてしまうと思います。
　そこに何か期待感を持たせるような返答をされますと、意見が変わってきますが、おそらく期間延長はないのでしょうね。

　コロナ渦においてこのまま予定通り統一して良いのかということは私自身も過去に大阪府・市町村広域化調整会議の中で意見しました。これまでの大阪府の考えとしては、一度決めた計画を延長するだけのエビデンス、延長しないと国保が運営できないという根拠まではまだ分からないと思われているようです。統一時期の延長を引き続き求めてはいますが、かなり厳しい状況ではないかと感じています。
　したがいまして、現時点においては令和6年度に統一されることを前提に、令和5年度にどう激変緩和を行うのかを別紙1から別紙3までで示しています。現時点においては令和6年度の保険料率統一を前提としてお考えいただければと思います。

　前提条件が明確になりましたので、そういう形で検討させていただきますが、ただいま局長から、大阪府の考えとしては、国保の運営がまだまだ危機的状況ではなく、統一時期を延長しなくても運営できるだろうと考えているようだ、とお話しいただいたと思うんです。

　コロナによって、被保険者のみなさんの所得への影響は確かにある、そのような傾向は見られるが、統一時期を延長するほどではないのではないか、という感覚だと思います。

　国保運営上、延ばすようなエビデンスはまだないということですよね、多分。
　激変緩和措置期間を延ばすというふうなエビデンスはまだまだ整理として、弱いということですよね。

　統一すると適切な保険料が徴収できない、その結果運営ができなくなるというところまでは、まだエビデンスとしてないのではないかという考えであると思います。

　堺市当局からは交渉していただいてありがたいと思っていますが、国などが国保の運営が回るからいいのではないか、組織が回るから危機的状況でないという話なのでしょう。
　しかし私は、被保険者ありきの国民健康保険運営であると思いますので、コロナだけにかかわらず、この経済状況の中で、色々な問題をはらんでいる中で、国としてはなかなか考えにくいだろうとは思いますが、やはり我々と国との認識なり、見解の違いがあるのかなと思います。
　令和6年度から保険料率が統一されるという中で、来年の保険料率の引き上げと緩和率をどう考えるかということですが、考えたとしても国もきっと決めているわけですよね。現在、令和4年11月、もうあと4か月で令和5年度ですので、多分決めてきていると思うのです。
　我々が協議して決めた意見というのは、意見としての認識を持っていいのでしょうか。報告になるような気がするのですが。

　中西委員の言うとおり、何を前提として考えるのか。
　3つの選択の中から選ぶという状況で、森田委員は違う部分があるかもしれませんが、再度はっきりとしなければ議論を進めることができないでしょう。

　国民健康保険の保険料率というのは、まず翌年度の全国の医療費の推計を基に、国が都道府県単位で係数を出し、それを基に都道府県単位で翌年度の保険料率を定めていきます。
　中西委員からあったとおり、現在、仮係数の計算が国で行われている状況です。そういった中で実際に国から保険料率の算定の確定係数が出てくるのが年末、それを受けて年末から1月初旬に大阪府が計算し、そして堺市のほうで計算するという流れになります。
　最終的に1月に大阪府から統一保険料率が示された際、激変緩和措置はあと1度しか機会がございませんので、どう設定させていただくかということで、事務局は3案を示させていただきましたが、令和4年度に90％の激変緩和措置をしております。ですので、先ほどお話させていただいたように、令和6年度での保険料率統一を前提としますと、残りの90％をどうするかということで、均等に引き上げていくよりも現在のコロナ禍や物価高騰の状況を見て、激変緩和措置を少し大きく60％とする方向性で考えたいということです。

　別紙1が事務局サイドの、運営していただいている側の案であるというのは分かります。
　今後のスケジュールとして、本日運営協議会を開催、12月下旬に国から確定係数を提示され、その示された係数により年末年始あたりに大阪府で算定するわけですよね。
　私が聞いていることは、年末年始に確定するまでの間に今日の運営協議会で議論をしたことが、確実に大阪府や国に調整を図れるプロセスが取れるのかどうか。これでよろしいですかという承認的な対応でしたら議論しても意味はないですよね。変更できるものならご意見を聞いて議論しますが、国がこうしますからこうですよ、よろしいですかというくらいでしたら、取り組む姿勢が変わるじゃないですか。3つの掲示されている案は2つに変えることも可能ですよということでご提示いただいているのか、1つのサンプルとして出していただいているのかを明確にしていただかないと、議論して委員のみなさんのご意見をいただいても、激変緩和期間の延長のように無になってしまうと、何のための運営協議会か分からなくなるので、そこを明確に、市の提示だけで案をご承認いただきたいと思っておられるのかを聞きたいのですよ。

　今回3案を提示させていただきまして、その内容を国や府に説明したり、承認を受けたりするわけではありません。大阪府が設定する統一保険料率に対して、堺市の中でどれくらいの激変緩和措置を行うのか、という話で、中西委員からあったように、我々としては、1月の本算定に向けて、この3案ある中で案1の考え方で進めたいということです。

　分かりました。

　結論から言うと、この3案のうち、どれか1つで進めていかないといけない、という話まで来ていますが、先ほど山本局長から発言がありましたけども、今の状況で言うと国保の運営が回っているという話は、今は激変緩和措置期間で保険料を抑制しているから回っているという話だと思います。
　案が3つありますが、いずれにしても保険料は上がるんです。冒頭に説明があったように国保の運営を継続させるため、安定化させるために必要だという意見がありますが、この物価高騰の中で市民生活は安定するのかというと、安定はしない、不安定です。
　大阪府もですが、あまりにも社会保障の観点が抜けているのではないか、ということは意見としてまず言わせてもらいたいのと、統一保険料率については、大阪府が先駆けて始めたんです。堺市も当時、統一保険料率に参加する中で、国からの公費負担等がないと市民の経済的圧迫もあるということで、大阪府内でも結構な意見を堺市は上げてくださっていたと思いますが、結果として、国からの公費負担はこの期間であまり望めなかったのではないでしょうか。堺市でいうと保険料が上がってしまう状況じゃないですか。それを上がらない状況にするための国からの新たな公費の増ってやっぱりなかったじゃないですか。堺市が意見・要望していたとしても。だからこの3案どれを選んだとしても、保険料が上がる状況で、このコロナ、そして物価高騰という、さらに市民生活が大変な中での、本当に究極の選択を今迫られていると思いますが、そのような状況になってしまっているというのは現実問題あったのでしょうか。

　今、森田委員からあったように、保険料をずっと右肩上がりに上げるということは、被保険者にとって非常に厳しいことです。ですので、大阪府や堺市だけでなく、大阪府内もそうですし、大阪府以外のところについても保険料の伸びをいかに抑制するかということで、全国の自治体において公費の更なる拡充ということ、そして医療保険制度の一本化について、要望しております。
　ただ、森田委員が言うように、広域化の段階で公費の拡大が一旦進んでおりますが、その後広域化後に新たに増えたか、劇的に増えたかというと、現状としてはございません。ない中ではありますが、都道府県単位で運営していく中で、引き続き、粘り強く、公費拡充の要望を、堺市だけではなく政令指定都市での会議などでもしているところで、引き続き、何とか保険料率を抑制できないかと取り組んでいるところです。

　現実的にはそうだと思います。そういう状況で私も毎回毎回、国保の特別会計に対して、意見を言わせてもらってきたという経過もあるので、改めて意見を言わせてもらいました。あと、堺市の国保の特別会計だけでも、58億円の積立金がある中でもっと活用できたのでないかというのは本当に悔やまれてならないので、意見だけ言わせていただきました。
　ありがとうございました。

　それぞれご意見をいただいたわけであります。
　各委員の意見、大阪府なり国なりに十分と反映できるようにまた具申していただくようお願いします。保険料の抑制も非常に大事です。その一方で令和6年度の保険料率の統一も考慮しなくてはならない、3案が出ている中で決めていかなければいけない、一定の方向をまとめる必要があります。
　どうでしょうか。大阪府から保険料率の算定結果が示されるのは後となりますけれども、委員のみなさんからいただいた意見も参考にしながら、令和5年1月における本市の保険料率の算定においては、事務局から説明のあった案1での算定で進めることで良いのかなという思いがありますが、みなさんのご意見はいかがでしょうか。

　私は賛成です。吉川議長のおっしゃるとおりだと思います。
　ただですね、私自身は財務省の言うような財源不足ということは本当にあるのか、と疑ってしまうんです。なぜかと言うと、アフリカなどに億単位のお金を岸田首相は出しています。保険料の抑制のことを考えているところにそんな話が聞こえてくると、本当に財源不足なのか、と疑ってしまうわけです。
　みなさんお分かりのように、市民の生活は本当に苦しいです。そこへまた増税の話が出てきました。
　だからこういうところで、政治の話になってくるので、公益代表の委員のみなさんは市民に選ばれているわけですから、色々なところに発信していただいて、本当にそうなのか、そうであれば国民はやはり努力しなければいけないわけですが、財務省の言っていることはどうにも信用しがたい。日本医師会でも考えていくということで、国にも話をしていくということで、我々としてはできるだけ市民に対する負担は少なくしたい。その上で私は吉川議長の意見に賛成です。

　ありがとうございます。他の委員で、何かご意見ありませんか。

　国保会計については色々意見を言わせていただいていたのですが、激変緩和の負担率について各論だけで言うと、やはり案1が一番まだ負担感が少ないのかなという風に思っています。
　総合的には色々な意見がありますが、この激変緩和計画については、私は案1で賛成ということを意見とさせていただきます。

　ありがとうございました。それではよろしいでしょうか。
　事務局は令和5年1月の本市・保険料率の算定において、案1で算定をお願いしたいと思います。
　よろしくお願いいたします。

　他に質問等はありませんか。

――　質問等なし　――

　他に質問が無いようですので、次の案件に入らせていただきたいと思います。　
　案件の第3「その他」について、事務局から説明をお願いします。

――　資料2ページを説明　――

　ただいま案件の第3「その他」について、事務局から報告がありました。この件に関して、何かご質問はありませんか。

　1月の諮問・答申については激変緩和だけではなくて、次年度の国保のすべてについての答申はするのか、激変緩和に関しても永藤市長からの諮問はあるのかを聞きたい。

　運営協議会では、激変緩和措置を実施した結果としての保険料率の諮問をさせていただきます。

　ということは、答申を受けた後に2月からの堺市議会で、そのことについても議会でご議論いただくということになるんですか。

　保険料率について答申を受け、保険料率について国保条例の改正を行いますので、条例案を議会に提出させていただきます。条例改正案に基づいた予算案になりますので、議会で予算案と条例案という形で審議いただくことになります。

　最終、議会が承認することになります。

　部外者ですので、議会の方でしっかりとご検討いただけると思いますが、できるだけ市民・被保険者のために、少しでも堺市としての独自の何か方策もございましたら、期待をもって議会の報告を待たせていただきたいと思います。どうぞ公益代表の委員のみなさま、よろしくお願いします。

　ありがとうございます。他に質問はありますか。この際ですのでこのことだけは言っておきたいということがあれば、言っていただければと思います。

――　意見等なし　――

　それでは質問が無いようですので、本日の案件はすべて終了しました。
　それでは、これをもちまして、令和4年度第1回堺市国民健康保険運営協議会を閉会させていただきます。ご議論ありがとうございました。