堺市介護保険住所地特例者の世帯管理に係る申請書

被保険者が、堺市以外の他市町村の施設等に入所・入居して、当該施設等に住所を変更した場合、施設所在地の市町村ではなく、本市が介護保険の保険者となります。（この場合の施設を「住所地特例対象施設」といいます。）
この住所地特例対象施設の同じ部屋に入居した夫婦等（兄弟姉妹、親子も含む。）について、別世帯として管理している介護保険料、高額介護サービス費、負担割合の判定等において、同一世帯での管理を希望する場合は、申請を行うことにより、同一世帯として管理することができるものです。

住所地特例対象施設の同じ部屋に入居した夫婦等（兄弟姉妹、親子も含む。）で同一世帯として取り扱うことを希望する者

・住民票の写し（または同じ部屋に入居したことがわかる契約書等の写し）を添付することが必要です。
・介護保険料、高額介護サービス費、負担割合の判定等各手続において、同一世帯及び別世帯と分けて管理することはできません。
・申請が承認された場合、次の制度の負担上限額等の段階が変更となり、費用負担が大きく、または小さくなることがあります。
　介護保険料、負担割合、高額介護サービス費の負担上限額、高額医療合算介護サービス費の算定基準額、特定入所者介護サービス費の利用者負担段階、社会福祉法人等による利用者負担額軽減制度

可（手続きにはマイナンバーカードの署名用電子証明書が必要です。また、動作環境を満たしている必要があります。）
電子申請はこちら。