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生活保護法による指定医療機関の指導及び検査実施要領

更新日:2024年4月4日

1 目的
この要領は、指定医療機関に対し、被保護者に対する援助の充実と自立助長に資するため、生活保護法による医療の給付が適正に行われるよう制度の趣旨、医療扶助に関する事務取扱の周知徹底を図ること若しくは、被保護者にかかる診療内容及び診療報酬の請求の適否を調査して診療報酬を徹底せしめ、もって医療扶助の適正な実施を図ることを目的とする。
2 指導・検査の実施体制
指導及び検査については、生活援護管理課職員と嘱託医とで実施するものとする。なお、共同で行う場合は地方厚生局職員、若しくは地方自治体職員を含めて実施するものとする(以下、「共同指導」という。)。
3 一般指導の実施
一般指導は、全ての指定医療機関を対象とし、法並びにこれに基づく命令、告示、通知に定める事項について、その周知徹底を図るため、講習会、懇談、広報、文書等の方法により随時実施する。
4 個別指導の実施
(1)選定
個別指導の必要のある指定医療機関を次の中から選定する。
ア 請求全体に占める被保護者の請求割合が高い指定医療機関
イ 被保護者以外の請求と比較して被保護者の1件当たりの診療報酬明細書(調剤報酬明細書を含む。)の平均請求点数が高い指定医療機関
ウ 新規開設等で個別指導が未実施の指定医療機関
エ 前回指導時より、一定期間経過している指定医療機関
オ 個別指導の結果、再度個別指導を行うことが必要と認められた指定医療機関又は、個別指導において改善を求めたにもかかわらず改善が認められない指定医療機関
カ 検査の結果、一定期間経過後に個別指導が必要と認められた指定医療機関
キ 社会保険診療報酬支払基金、保健福祉総合センター、被保護者等より診療内容又は診療報酬の請求その他医療扶助の実施に関する情報提供があった指定医療機関
ク その他、特に個別指導が必要と認められる指定医療機関
 また、必要に応じ、上記より選定された指定医療機関から、その内容等を勘案し、共同指導を実施する指定医療機関を選定する。
(2)計画の周知
(1)により選定した医療機関の年間の個別指導計画を立案し、それを医師会等に示した上で協力を要請し、また、保健福祉総合センター等へは、会議等により計画について周知するものとする。
(3)通知
個別指導計画に基づき、個別指導の1カ月前までに対象指定医療機関へ通知するものとする。なお、共同指導を実施する場合はその旨を明記する。
(4)事前準備
1 保健福祉総合センターでは、次の事項について検討を行い、必要な事項を生活援護管理課へ報告するものとする。
ア 対象指定医療機関の医療扶助についての協力状況
イ 被保護者の取り扱い状況
また、次の書類を併せて提出する。
ア 医療機関個別指導資料(様式1)
イ 要否意見書等提出・発行表(様式2)
ウ 医療要否意見書(直近月分)
エ その他参考となる看護や治療材料等の要否意見書等
2 対象指定医療機関では、指定医療機関指導調書(様式3)を提出するものとする。また、個別指導当日に被保護者にかかる診療録、その他関係帳簿書類を準備する。
3 生活援護管理課では、次の事前検討を行う。
ア 対象指定医療機関の診療報酬明細書を抽出し、嘱託医により診療内容の点検を行う。
イ 係員により診療報酬請求内容を点検し、併せて被保護者の援助内容を点検する。
(5)実施
1 実施時間は、できるだけ対象指定医療機関の診療に支障のない日時を選び、原則として一日1か所とする。
2 個別指導は、原則として実地に対象指定医療機関を訪問して行うが、必要に応じ、指定医療機関の管理者またはその他の関係者に一定の場所に集合させて行うことができる。
3 個別指導は、被保護者に対する医療給付に関する事務及び診療状況について、診療録、その他関係帳簿書類等を閲覧し、また、主治医等から直接聴取する。
4 必要に応じ、被保護者について、その受診状況を調査する。
5 医療扶助の事務処理の方法について、対象指定医療機関の事務取扱の責任者等から聴取する。
(6)指導後の措置等
1 結果の講評
指導終了後、責任者の出席を求め、その結果について講評し、必要な指導を行う。
2 再指導
個別指導において、適正を欠く取扱いが疑われ、再度指導を行わなければ改善の要否が判断できない場合は、当該指定医療機関へ再指導を行う。
3 要検査
指導の結果、下記5の(1)に該当すると判断したときは、検査を行う。なお、指導中に診療内容又は診療報酬の請求について、明らかに不正又は著しい不当を確認した場合は、個別指導を中止し、直ちに検査を行う。
4 結果の通知及び報告
個別指導及び共同指導の結果について改善を要すると認められた場合又は診療報酬について過誤による調整を要すると認められた場合は、対象指定医療機関及び医師会等へ速やかに通知する。また、対象指定医療機関に対して、通知した事項について、報告を求める。
5 検査の実施
(1)対象
検査は、適切な診療内容及び診療報酬の請求を確保し、医療扶助の適正な実施を図るため、次に掲げる指定医療機関に対し行うこととする。
ア 個別指導の結果、検査を行う必要があると認められる指定医療機関
イ 個別指導を受けることを正当な理由なく拒否する指定医療機関
ウ 診療内容または診療報酬の請求に不正または著しい不当があると疑うに足りる理由があって、直ちに検査を行う必要があると認められる指定医療機関
エ 度重なる個別指導によっても診療内容及び診療報酬の請求に改善が見られない指定医療機関
オ その他、特に検査の実施を必要とすると認めた指定医療機関
(2)実施方法
検査の実施方法については、「4 個別指導の実施」に準ずるものとする。
(3)検査後の措置
1 結果の通知及び報告書の提出
検査の結果は、文書によってその旨を通知する。対象指定医療機関に対して、通知事項について、文書により報告を求める。
2 行政上の措置
ア 指定取消、効力停止
指定医療機関が次のいずれかに該当したときは、その指定の取消しを行う。ただし、指定の取消しの処分に該当する医療機関の機能、事案の内容等を総合的に勘案し、医療扶助のための医療の確保を図るため特に必要と認められる場合は、期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力停止を行う。
(ア)故意に不正又は不当な診療を行ったもの
(イ)故意に不正又は不当な診療報酬の請求を行ったもの
(ウ)重大な過失により、不正又は不当な診療をしばしば行ったもの
(エ)重大な過失により、不正又は不当な診療報酬の請求をしばしば行ったもの
イ 戒告
法による指定医療機関が次のいずれかに該当したときは、戒告の措置を行う。
(ア)重大な過失により不正又は不当な診療を行ったもの
(イ)重大な過失により不正又は不当な診療報酬の請求を行ったもの
(ウ)軽微な過失により、不正又は不当な診療をしばしば行ったもの
(エ)軽微な過失により、不正又は不当な診療報酬の請求をしばしば行ったもの
ウ 注意
法による指定医療機関が次のいずれかに該当したときは、注意の措置を行う。
(ア)軽微な過失により不正又は不当な診療を行ったもの
(イ)軽微な過失により不正又は不当な診療報酬の請求を行ったもの
3 聴聞等
検査の結果、対象指定医療機関が指定の取消又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力停止の処分に該当すると認められる場合は、検査後、指定の取消等の処分予定者に対して、行政手続法に基づく聴聞又は弁明の機会の付与を行う。
4 経済上の措置
ア 診療及び診療報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められ、これに係る返還金が生じた場合は、社会保険診療報酬支払基金(以下、「支払基金」という。)に連絡し、対象指定医療機関に支払う予定の診療報酬から控除させる措置を行う。若しくは、対象指定医療機関より直接返還させるよう措置を行う。
イ 不正又は不当な診療及び診療報酬の請求があったが、いまだその診療報酬の支払いが行われていないときは、支払基金に連絡し、対象指定医療機関に支払うべき診療報酬から控除させる措置を行う。
ウ 指定の取消しの処分を行った場合、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力停止の処分を行った場合には、原則として、法第78条第2項の規定により返還額に100分の40を乗じて得た額も保護の実施機関に支払わせるように措置すること。
6 その他
この要領に定めるほか、必要な事項は生活援護管理課長が定めるものとする。
(附則)
この要領は、平成10年2月1日から施行するものである。
この要領は、平成23年7月1日から施行するものである。
この要領は、平成30年4月1日から施行するものである。
この要領は、令和3年12月8日から施行するものである。

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