様式集

更新日：2024年4月18日

このページでは、各種手続に必要な書類の様式を掲載しています。
届出事由によって必要な書類が異なりますので、書類作成時には必ず各申請ページを確認してください。
・新規申請についてはこちら
・指定更新についてはこちら
・変更手続についてはこちら
・廃止・休止・再開・辞退についてはこちら

各種手続に必要な書類

共通様式

1　（別紙）同一所在地において既に指定を受けている事業等について	ダウンロード（エクセル：37KB）
2　同一申請者（設置者）において複数の指定を受けている事業所一覧	ダウンロード（エクセル：14KB）
3　障害福祉サービス事業等開始・変更届	ダウンロード（ワード：88KB）
4　指定に係る記載事項（付表1～4) （居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護、療養介護、生活介護及び短期入所）	ダウンロード（エクセル：379KB）
5　指定に係る記載事項（付表5～7）（重度障害者等包括支援、共同生活援助及び障害者支援施設）	ダウンロード（エクセル：481KB）
6　指定に係る記載事項(付表8～15) （自立訓練（機能訓練）、自立訓練（生活訓練）、宿泊型自立訓練、就労移行支援、就労継続支援（A型及びB型）、就労定着支援、自立生活援助、多機能型、地域移行支援、地域定着支援及び計画相談支援）	ダウンロード（エクセル：769KB）
7　勤務形態一覧表	ダウンロード（エクセル：81KB）
8　経歴書	ダウンロード（エクセル：67KB）
9　実務経験証明書	ダウンロード（エクセル：54KB）
10　平面図	ダウンロード（エクセル：29KB）
11　居室面積等一覧表	ダウンロード（エクセル：47KB）
12　設備・備品一覧表	ダウンロード（エクセル：43KB）
13　併設する施設の概要	ダウンロード（エクセル：34KB）
14　共同生活援助における居宅介護の外部委託状況	ダウンロード（エクセル：38KB）
15　利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	ダウンロード（エクセル：41KB）
16　協力医療機関等との契約の内容	ダウンロード（エクセル：45KB）
17　障害者支援施設等との連携体制及び支援の体制の概要	ダウンロード（エクセル：42KB）
18　サービス提供時間外及び緊急時等における利用者からの連絡対応体制の概要	ダウンロード（エクセル：32KB）
19　第36条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書	ダウンロード（エクセル：45KB）
20　指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由	ダウンロード（エクセル：34KB）
21　組織体制図	ダウンロード（エクセル：51KB）
22　事業計画	ダウンロード（エクセル：47KB）
23　収支予算書	ダウンロード（エクセル：72KB）

加算関係

1　介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書（介給届）	ダウンロード（エクセル：54KB）
2　介護給付費（訓練等給付費）の算定に係る体制等状況一覧表 ※事業ごとに必要（生活介護にあっては単位ごと、共同生活援助にあっては住居ごとに必要）	ダウンロード（エクセル：1,143KB）
3　介給別紙 ※加算の種類に応じて必要	ダウンロード（日中系）（エクセル：444KB）ダウンロード（居住支援系・施設系）（エクセル：526KB）ダウンロード（訪問系・相談系）（エクセル：87KB）
4　福祉・介護職員処遇改善加算、福祉・介護職員等特定処遇改善加算及び福祉・介護職員等ベースアップ等支援加算に係る提出書類	こちらをご確認ください。
5　特定事業所加算に係る届出書	ダウンロード（エクセル：228KB）
6　特定事業所加算に係るチェックリスト（居宅介護）	ダウンロード（ワード：101KB）
7　特定事業所加算に係るチェックリスト（重度訪問介護）	ダウンロード（ワード：93KB）
8　特定事業所加算に係るチェックリスト（同行援護）	ダウンロード（ワード：100KB）
9　特定事業所加算に係るチェックリスト（行動援護）	ダウンロード（ワード：97KB）

運営規程の例

※多機能型事業所については、生活介護の欄に掲載している記載例を参考に作成してください。
1　居宅介護・重度訪問介護・同行援護	ダウンロード（ワード：75KB）
2　行動援護	ダウンロード（ワード：77KB）
3　療養介護	ダウンロード（ワード：78KB）
4　生活介護	単独（ワード：103KB）多機能型（ワード：156KB）
5　短期入所	ダウンロード（ワード：76KB）
6　重度障害者包括支援	ダウンロード（ワード：79KB）
7　共同生活援助	介護サービス包括型（ワード：90KB）外部サービス利用型（ワード：89KB）日中サービス支援型（ワード：86KB）
8　障害者支援施設	ダウンロード（ワード：134KB）
9　自立訓練（機能訓練）	単独（ワード：83KB）
10　自立訓練（生活訓練）	単独（ワード：87KB）
11　就労移行支援	単独（ワード：93KB）
12　就労継続支援A型	単独（ワード：102KB）
13　就労継続支援B型	単独（ワード：95KB）
14　就労定着支援	ダウンロード（ワード：79KB）
15　自立生活援助	ダウンロード（ワード：78KB）
16　一般相談支援（地域移行支援、地域定着支援）	ダウンロード（ワード：99KB）
17　特定相談支援	ダウンロード（ワード：85KB）

その他の参考様式等

1　契約書についての留意事項	ダウンロード（PDF：7KB）
2　利用契約における個人情報使用同意書【参考様式】	ダウンロード（ワード：32KB）
3　自立支援給付受領のお知らせ【参考様式】	ダウンロード（ワード：35KB）
4　相談受付票【参考様式】【記載例】	ダウンロード（エクセル：53KB）
5　事故・ひやりはっと報告書	ダウンロード（ワード：55KB）
6　前三月におけるサービス提供時間（平均）等の実績表	ダウンロード（エクセル：42KB）
7　生活介護における個別支援計画書【参考様式】	ダウンロード（エクセル：15KB）