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自立支援医療費(育成医療)支給認定申請

更新日:2023年10月27日

局部課名

子ども青少年局 子ども青少年育成部 子ども育成課

申請書等の名称

自立支援医療費(育成医療)支給認定申請

制度の概要

育成医療は、18歳未満の児童で、手術等の治療によりその障害の確実な治療効果が期待できるものを対象として必要な医療給付を行うものです。
ただし、健康保険適用の医療に限ります。

対象者の条件

(1)対象者

・身体上に障害又は疾患があり、その障害又は疾患に対して医療を行わないと将来において障害を残すと認められる児童で、指定自立支援医療機関における手術等の治療によって確実な治療効果が期待できるもの。
・18歳未満の児童
 なお、市民税課税額(所得制限)により承認されないことがあります。

(2)対象疾患

 1)視覚障害によるもの
 2)聴覚、平衡機能の障害によるもの
 3)音声、言語、そしゃく機能の障害によるもの
 4)肢体不自由によるもの
 5)心臓、腎臓、呼吸器、ぼうこうもしくは直腸、小腸又は肝臓の機能の障害によるもの
 6)心臓、腎臓、呼吸器、ぼうこうもしくは直腸、小腸又は肝臓の機能の障害を除く先天性の内臓機能障害によるもの
 7)ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能の障害によるもの
 (注)内臓機能障害については、手術により将来生活能力を維持できる状態のものに限る。いわゆる内科的治療のみのものは対象となりません。

記入上の注意

申請のできる方
児童本人の親権を行う者又は後見人(一般的には保護者がこれにあたります)。

必要書類

書類の種類 説明

1)自立支援医療費(育成)支給認定申請書

(1)保護者(申請者)がご記入ください。
(2)市民税の確認が必要となりますので、申請書の下段にある「課税状況等確認承諾欄」に記入してください。
※転入などにより堺市に市民税情報がない場合は、マイナンバーを利用して、他市にある当該年度の地方税関係情報を取得し、確認します。

2)自立支援医療(育成医療)意見書

自立支援医療(育成)指定医療機関の担当医師が記入作成のものです。

3)受診者が加入の健康保険証

国民健康保険以外‥同一健康保険に加入している方全員分
国民健康保険‥‥‥国民健康保険に加入している方全員分

4)保護者(申請者)の 個人番号を確認できるもの及び本人確認ができるもの 詳細は、下記個人番号(マイナンバー)の確認及び本人の確認に記載しています。
5)【該当者のみ】扶養関係に係る申立書

18歳以下の方を扶養する保護者(申請者)がご記入ください。
≪前年(1~6月に申請する場合は前々年)の12月31日現在≫

6)【該当者のみ】市民税額等を証明する書類

下記ア~エのいずれかの書類

ア.市民税課税(所得)証明書
イ.市・府民税特別徴収税額通知書
ウ.市・府民税納税通知書に添付の課税明細書
エ.非課税のお知らせ

【該当者】
(1)転入などにより堺市に該当年度の市民税情報がない方で、マイナンバーの利用などにより、他市にある当該年度の地方税関係情報を取得できない方(税法上申告義務のない方を含む)。
 ※申請受付後に別途ご連絡させていただく場合があります。
(2)申請書の「課税状況等確認承諾欄」に記載がない方
加入されている健康保険の種類により、被保険者分のみ、または同一保険加入者全員分が必要です。
国民健康保険以外‥被保険者の方(保険料を支払っている方)
国民健康保険‥‥‥加入されている方全員分(ただし他の方の証明書類で扶養されていることが確認できれば省略できます。

7)【該当者のみ】 申出書兼同意書

市民税非課税世帯の方で、保護者の収入がそれぞれ80万円以下の方は提出してください。

8)【該当者のみ】その他

【非課税世帯の方】
保護者の収入(地方税法上の合計所得額、障害年金、特別児童扶養手当、特別障害者手当等を含めた収入の合計額)が80万円以下かどうか確認できる書類(年金・手当等の受給があれば年金証書の写し、振込通知書の写し等)の提出が必要です。
≪生活保護法及び中国残留邦人等支援法の受給世帯の方≫
申請書の「課税状況等確認承諾欄」に記入された方は、受給証明書を省略することができます。

9)【該当者のみ】 医療保険の多数該当が確認できる書類

 ※世帯において申請前12カ月間に3回以上高額療養費制度の適用を受けた月があるとき

高額療養費の支給通知書の写しや高額療養費の請求に係る医療機関の領収書(保険適用の対象となる医療に係る領収書であって、申請者又は申請者と同じ医療保険に属する者が受けた医療に係るものに限る)等です。

(注意)提出する課税証明書等の対象となる年度は7月に変わります。
(例)令和5年6月に申請⇒令和4年度課税 証明書(令和3年分所得証明)
   令和5年7月に申請⇒令和5年度課税 証明書(令和4年分所得証明)
   令和6年3月に申請⇒令和5年度課税 証明書(令和4年分所得証明)
 ※ 加入されている健康保険の種類により、被保険者分のみ、または同一保険加入者全員分が必要です。

自立支援医療費(育成)支給認定申請書・自立支援医療(育成医療)意見書

個人番号(マイナンバー)の確認及び本人の確認

 申請書には個人番号の記入が必要です。受付窓口では、申請者の個人番号の確認及び本人の確認を行います。確認には、下記のものが必要となりますので、ご持参くださいますようお願いいたします。

申請者(保護者)の個人番号確認及び本人確認に必要な書類
個人番号の確認 本人の確認
(1) 個人番号カード (1) 個人番号カード
※(1)がない場合、(2)又は(3)  ※(1)がない場合、(4)のいずれか
(2)

通知カード
※通知カードは、令和2年5月25日付で廃止されていますが、それ以前に交付されている通知カードについては、住民票に記載されている事項と一致している場合に限り利用できます。なお、通知カード廃止以降に送付されている個人番号通知書は、マイナンバーを証明する書類として利用できません。

(4) 運転免許証、運転経歴証明書、旅券(パスポート)
身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳

療育手帳、在留カード、特別永住者証明書 など

(3)

個人番号が記載された住民票の写し

 ※(1)(4)がない場合、下記(5)の書類を2つ

住民票記載事項証明書 (5) 公的医療保険の被保険者証、年金手帳、児童扶養
手当証書、特別児童扶養手当証書 など

※保護者以外の代理人が申請する場合の必要な書類

任意代理人 委任状・「代理人」の本人確認書類((1)(4)(5)のいずれか)・「保護者」の番号確認書類(保護者のカード等(1)(2)(3)又はその写し)
法定代理人 戸籍謄本その他資格を証明する書類・「代理人」の本人確認書類((1)(4)(5)のいずれか)・「保護者」の番号確認書類(保護者のカード等(1)(2)(3)又はその写し)

費用

 その世帯の市民税額等に応じて一部負担していただきます。(この場合、一部負担金は病院の窓口で支払っていただくことになります。)

その他

  • 原則として、医療開始前に申請していただくことになっています。もし、提出日(書類がすべてそろい、各区の子育て支援課が受け付けをした日)が医療開始日より遅れていますと承認できない場合がありますので、なるべく早く申請してください。
  • わかりにくい点や必要書類等についてのご質問がありましたら、お住まいの区の子育て支援課へお尋ねください。
  • 申請後、住所・電話番号・被保険者証等に変更が生じましたら、必ず申請をされた子育て支援課までご連絡をお願いします。
指定育成医療機関名簿
医療機関名 住  所 担当する医療 電話番号
浅香山病院 堺区今池町3-3-16 心・腎 229-4882
伊東整形外科クリニック 南区茶山台1-2-3泉ヶ丘ひろば専門店街1階 297-0039
大阪労災病院 北区長曽根町1179-3 眼・耳・口・整・心・腎・脳・小 252-3561
柿原クリニック 西区浜寺公園町1-12-10 263-3713
梶本クリニック新金岡分院 北区長曽根町1467‐1メディカルエイトワンビル2階 256-3456
梶本クリニック分院 北区中百舌鳥町4-615-1 250-2960
梶本クリニック三国ヶ丘分院 北区黒土町1166番地1 275-8980
北花田クリニック 北区奥本町1-232 256-0232
近畿中央呼吸器センター 北区長曽根町1180 252-3021
堺京町・ヒロ・クリニック 堺区京町通2-7 222-2410
堺市立総合医療センター 西区家原寺町1-1-1 腎・免・口・心 272‐1199
堺近森病院 堺区北清水町2-4-1 227-8001
堺平成病院 中区深井沢町6-13 278-2461
清恵会向陵クリニック 堺区向陵中町6-4-10 257-3131
清恵会三宝病院 堺区松屋町1-4-1 226-8131
清恵会病院 堺区南安井町1-1-1 223‐8199
泉北クリニック 南区土佐屋台1567 230-2871
第2高橋計行クリニック 南区栂1-1 294-5252
高橋計行クリニック 南区大庭寺778-9 284-3232
竹内矯正歯科医院 北区中百舌鳥町4-82-1 252-8148
田仲北野田病院 東区北野田707 235-1055
なかはし矯正歯科 東区日置荘西町2-3-5 286-4182
なかもずクリニック 北区金岡町1382-1 253-9300
馬場記念病院 西区浜寺船尾町東4-244 265-5558
阪堺病院 堺区大浜北町1-8-8 233-6745
日野クリニック 中区深井中町1248 276-5111
藤田歯科・矯正歯科 堺区戎島町3-22-1南海堺駅ビル3階 222-1182
ベルランド総合病院 中区東山500-3 心・腎 234-2001
ほてい矯正歯科クリニック 東区丈六174-6 237-3739
耳原総合病院 堺区協和町4-465 心・腎・整 241-0501

堺市内では、上記の指定医療機関のみで育成医療の支給がうけられます。指定医療機関(薬局)及び堺市外の指定医療機関については子ども育成課にお問い合わせください。

* 担当する医療の説明

  • 整…整形外科に関する医療
  • 中…中枢神経に関する医療
  • 腎…腎臓に関する医療
  • 眼…眼科に関する医療
  • 脳…脳神経外科に関する医療
  • 移…腎移植に関する医療
  • 耳…耳鼻咽喉科に関する医療
  • 心…心臓脈管外科に関する医療
  • 形…形成外科に関する医療
  • 口…口腔に関する医療
  • 矯…歯科矯正に関する医療
  • 小…小腸に関する医療
  • 免…免疫に関する医療

郵送の可否

郵送は不可

申請・問い合わせ先

お住まいの区の子育て支援課

受付日時

月曜から金曜日 午前9時から午後5時30分
(祝日・年末年始〔12月29日から1月3日〕は休み)

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このページの作成担当

子ども青少年局 子ども青少年育成部 子ども育成課

電話番号:(育成係・子ども保健係)072-228-7612、(青少年係)072-228-7457

ファクス:072-228-8341

〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市役所高層館8階

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