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自立支援医療費(育成医療)支給認定申請

更新日:2015年12月29日

局部課名

子ども青少年局 子ども青少年育成部 子ども育成課

申請書等の名称

自立支援医療費(育成医療)支給認定申請

制度の概要

育成医療は、18歳未満の児童で、手術等の治療によりその障害の確実な治療効果が期待できるものを対象として必要な医療給付を行うものです。
ただし、健康保険適用の医療に限ります。

対象者の条件

(1)対象者

・身体上に障害又は疾患があり、その障害又は疾患に対して医療を行わないと将来において障害を残すと認められる児童で、指定自立支援医療機関にお
 ける手術等の治療によって確実な治療効果が期待できるもの。
・18歳未満の児童
 なお、市民税課税額(所得制限)により承認されないことがあります。

(2)対象疾患

 1)視覚障害によるもの
 2)聴覚、平衡機能の障害によるもの
 3)音声、言語、そしゃく機能の障害によるもの
 4)肢体不自由によるもの
 5)心臓、腎臓、呼吸器、ぼうこうもしくは直腸、小腸又は肝臓の機能の障害によるもの
 6)心臓、腎臓、呼吸器、ぼうこうもしくは直腸、小腸又は肝臓の機能の障害を除く先天性の内臓機能障害によるもの
 7)ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能の障害によるもの
 (注)内臓機能障害については、手術により将来生活能力を維持できる状態のものに限る。いわゆる内科的治療のみのものは対象となりません。

記入上の注意

申請のできる方
児童本人の親権を行う者又は後見人(一般的には保護者がこれにあたります。)

必要書類

自立支援医療費(育成)支給認定申請書
自立支援医療(育成医療)意見書 指定育成医療機関の担当医師が作成
健康保険証(同じ健康保険に加入している方全員分)
医療保険の多数該当が確認できる書類(該当する方のみ)
保護者(申請者)の個人番号(マイナンバー)を確認できるもの。(個人番号カード、通知カード等)
保護者(申請者)の本人確認ができるもの(個人番号カード、運転免許証等)
市民税額等を証明する書類(下記[A]・[B]・[C]いずれかに該当する方)
  [A] 申請書の「課税状況等確認承諾欄」の記入がない方
  [B] 1~6月に申請される場合は前年の、7~12月に申請される場合は直近の1月1日現在、堺市に住民登録がない方(前住所地で課税証明等の交付
      を受け、提出してください。)
  [C] 生活保護を受けられている方
  【提出書類の例】
   ≪[A]・[B]に該当の方≫
    住民税課税(所得)証明書(市町村役場で交付)
    市・府民税特別徴収税額通知書
    市・府民税納税通知書についている「課税明細書」
    「非課税のお知らせ」
  ≪[C]に該当の方≫
     生活保護証明書等
  ※以上の証明書類は家族の方全員について必要となりますが、他の方の証明書で扶養されていることが明らかになれば、省略することができます。
  注:申請月によって、必要となる証明が異なりますのでご注意ください。
   (例)1月~6月に申請するとき⇒前年度の課税(所得)証明
      7月~12月に申請するとき⇒本年度の課税(所得)証明
その他(印鑑等)…必要に応じて求めることがあります。
   ※非課税世帯の場合、保護者の収入(地方税法上の合計所得額、障害年金、特別児童扶養手当、特別障害者手当等を含めた収入)の合計額が80万
     円以下かどうか確認できる書類
   ※上記[A]・[B]・[C]に該当しない方でも、堺市において課税状況等の確認ができない場合は書類の提出を求めることがあります。

自立支援医療費(育成)支給認定申請書・自立支援医療(育成医療)意見書

個人番号(マイナンバー)の確認及び本人の確認

 平成28年1月から申請書には個人番号の記入が必要になります。それに伴い受付窓口では、申請者の個人番号の確認及び本人の確認を行うことになります。確認には、下記のものが必要となりますので、ご持参くださいますようお願いいたします。

申請者(保護者)の個人番号確認及び本人確認に必要な書類
個人番号の確認 本人の確認
(1) 個人番号カード (1) 個人番号カード
※(1)がない場合、(2)又は(3)  ※(1)がない場合、(4)のいずれか
(2) 通知カード (4) 運転免許証、運転経歴証明書、旅券(パスポート)
身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳

療育手帳、在留カード、特別永住者証明書 など

(3)

個人番号が記載された住民票の写し

 ※(1)(4)がない場合、下記(5)の書類を2つ

住民票記載事項証明書 (5) 公的医療保険の被保険者証、年金手帳、児童扶養
手当証書、特別児童扶養手当証書 など

※保護者以外の代理人が申請する場合の必要な書類

任意代理人 委任状・「代理人」の本人確認書類((1)(4)(5)のいずれか)・「保護者」の番号確認書類(保護者のカード等(1)(2)(3)又はその写し)
法定代理人 戸籍謄本その他資格を証明する書類・「代理人」の本人確認書類((1)(4)(5)のいずれか)・「保護者」の番号確認書類(保護者のカード等(1)(2)(3)又はその写し)

※社会保障・税番号制度(マイナンバー制度の概要)

費用

 その世帯の市民税額等に応じて一部負担していただきます。(この場合、一部負担金は病院の窓口で支払っていただくことになります。)

その他

  • 原則として、医療開始前に申請していただくことになっています。もし、提出日(書類がすべてそろい、各区の子育て支援課が受け付けをした日)が医療開始日より遅れていますと承認できない場合がありますので、なるべく早く申請してください。
  • わかりにくい点や必要書類等についてのご質問がありましたら、お住まいの区の子育て支援課へお尋ねください。
  • 申請後、住所・電話番号・被保険者証等に変更が生じましたら、必ず申請をされた子育て支援課までご連絡をお願いします。
指定育成医療機関名簿
医療機関名 住  所 担当する医療 電話番号
浅香山病院 堺区今池町3-3-16 229-4882
大阪労災病院 北区長曽根町1179-3 眼・耳・整・心・口・腎・脳・小 252-3561
梶本クリニック分院 北区中百舌鳥町4-615-1 250-2960
梶本クリニック新金岡分院 北区長曽根町1467‐1メディカルエイトワンビル2階 256-3456
北花田クリニック 北区奥本町1-232 256-0232
近畿大学医学部堺病院 南区原山台2-7-1 眼・移・腎・整 299-1120
近畿中央胸部疾患センター 北区長曽根町1180 252-3021
柿原クリニック 西区浜寺公園町1-12-10 263-3713
恒進會病院 南区豊田40 299-2020
堺温心会病院 中区深井清水町2140-1 278-2461
堺京町・ヒロ・クリニック 堺区京町通2-7 222-2410
津久野・ヒロ・クリニック 西区津久野町1-20-3-2 272‐7520
堺近森病院 堺区北清水町2-4-1 227-8001
坂本整形外科診療所 北区百舌鳥赤畑町1-41-3 258-2236
地方独立行政法人堺市立病院機構
堺市立総合医療センター
西区家原寺町1-1-1 272‐1199
しんほうかい診療所 堺区大浜北町3-10-16 225-1616
清恵会向陵クリニック 堺区向陵中町6-2-11 251-8199
清恵会三宝病院 堺区松屋町1-4-1 226-8131
清恵会病院 堺区南安井町1-1-1 223‐8199
高橋計行クリニック 南区原山台2‐4‐2ARROW栂店ビル1階 284-3232
竹内矯正歯科医院 北区中百舌鳥町4-82-1 252-8148
田仲北野田病院 東区北野田707 235-1055
泉北クリニック 南区土佐屋台1567 230-2871
なかはし矯正歯科 東区日置荘西町2-3-5 286-4182
馬場記念病院 西区浜寺船尾町東4-244 265-5558
阪堺病院 堺区大浜北町1-8-8 233-6745
日野クリニック 中区深井中町1248 276-5111
藤田歯科・矯正歯科 堺区戎島町3-22-1南海堺駅ビル3階 222-1182
ベルランド総合病院 中区東山500-3 心・腎 234-2001
ほてい矯正歯科クリニック 東区丈六174-6 237-3739
耳原総合病院 堺区協和町4-465 心・腎・整 241-0501
みみはら高砂クリニック 堺区高砂町4-109-2 241-4990

堺市内では、上記の指定医療機関のみで育成医療の支給がうけられます。指定医療機関(薬局)及び堺市外の指定医療機関については子ども育成課にお問い合わせください。

* 担当する医療の説明

  • 整…整形外科に関する医療
  • 中…中枢神経に関する医療
  • 腎…腎臓に関する医療
  • 眼…眼科に関する医療
  • 脳…脳神経外科に関する医療
  • 移…腎移植に関する医療
  • 耳…耳鼻咽喉科に関する医療
  • 心…心臓脈管外科に関する医療
  • 形…形成外科に関する医療
  • 口…口腔に関する医療
  • 矯…歯科矯正に関する医療
  • 小…小腸に関する医療
  • 免…免疫に関する医療

郵送の可否

郵送は不可

申請・問い合わせ先

お住まいの区の子育て支援課

受付日時

月曜から金曜日 午前9時から午後5時30分
(祝日・年末年始〔12月29日から1月3日〕は休み)

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このページの作成担当

子ども青少年局 子ども青少年育成部 子ども育成課
電話:(育成係・子ども保健係)072-228-7612、(青少年係)072-228-7457 ファックス:072-228-8341
〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市役所高層館8階

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