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医療費が高額になったとき(高額療養費)

更新日:2017年4月1日

 同じ診療月内に自己負担限度額を超える一部負担金を支払ったとき、申請により超えた額が支給されます。

自己負担限度額について

 1カ月(受診日が各月1日から月末日まで)にかかる医療費に対して、自己負担限度額が設けられています。高齢受給者証(市民税非課税世帯の方は限度額適用・標準負担額減額認定証も必要です。)を医療機関等に提示することにより、「同じ人」が「同じ医療機関等」で支払う「同じ診療月内」の一部負担金が次の表の自己負担限度額までとなります。

平成29年7月診療分まで

区分 自己負担限度額
個人ごと【A】
(外来)
世帯単位【B】
(外来・入院)

現役並み所得者

44,400円

80,100円
(医療費が267,000円を
超えた場合は、超えた額の1%を加算)[44,400円※3]

一般 12,000円 44,400円
市民税
非課税世帯等
低所得者II
※1
8,000円 24,600円
低所得者I
※2
15,000円

平成29年8月診療分から

区分

自己負担限度額

個人ごと【A】
(外来)

世帯単位【B】
(外来・入院)

現役並み所得者

57,600円

80,100円
(医療費が267,000円を
超えた場合は、超えた額の1%を加算)[44,400円※3]

一般

14,000円
(年間144,000円
上限) ※4

57,600円
[4回目以降※3は44,400円]

市民税
非課税世帯等

低所得者II
※1

8,000円

24,600円

低所得者I
※2

15,000円

※1 同一世帯の世帯主及び国保の被保険者全員が市民税非課税の場合(低所得者Iの方を除く)
※2 同一世帯の世帯主及び国保の被保険者全員が市民税非課税で、それぞれの被保険者における給与、年金等の収入から必要経費、控除額(年金については控除額80万円)を引いたとき、各所得がいずれも0円となる場合
※3 当月を含めた過去12カ月間に4回以上、世帯単位【B】の自己負担限度額が適用された場合の4回目以降に適用されます。(同一保険者での療養に適用されるため、保険者が変わった場合は4回目以降の月数には通算されない等、世帯の状況により該当しない場合があります。)
※4 自己負担額の年間(8月診療分から翌7月診療分まで)合計額の上限は、144,000円となります。

市民税非課税世帯について

 市民税非課税世帯の方が低所得者IIまたは低所得者Iの自己負担限度額の適用を受けるには、医療機関等へ「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示が必要です。事前に被保険者証と高齢受給者証を持って、お住まいの区の区役所保険年金課の窓口で交付の申請をしてください(ただし、保険料の納付状況により交付できない場合があります。)。食事療養標準負担額についても減額が適用されます。

  • 「限度額適用・標準負担額減額認定証」は、申請月の初日から適用されます。申請月の前月以前の分については、さかのぼって適用されませんのでご注意ください。
  • 「限度額適用・標準負担額減額認定証」は有効期限がありますので、引き続き必要な方は、再度申請してください。
  • 保険適用外の診療や柔道整復・はり・きゅう・あん摩・マッサージの施術は対象外です。

75歳の誕生月における自己負担限度額について

 75歳の誕生月(1日生まれを除く。)において、国保と後期高齢者医療制度における高額療養費の自己負担限度額が、それぞれ本来額の2分の1(半額)になります。
また、被用者保険や国民健康保険組合の被保険者が、75歳の誕生月(1日生まれを除く。)に後期高齢者医療制度に移行することに伴い、その方の被扶養者(国民健康保険組合においては組合員の家族)が国保に加入した場合も、加入した月のみ、自己負担限度額が国保と被用者保険等でそれぞれ本来額の2分の1(半額)になります。

高額療養費の計算方法

(1) 各月1日から月末までを同じ診療月として、かかった医療費を計算します。
(2) 保険診療以外のもの(室料差額等・おむつ代等)、入院時の食事代は、高額療養費の計算の対象となりません。
(3) 同じ医療機関等であっても、外来のみの場合【A】と入院を含む場合【B】とでは、自己負担限度額が異なります。
(4) まず、個人ごとに外来の計算をし、同じ人が同じ診療月内に支払った外来の自己負担額の合計が【A】の額を超えた場合は、申請により超えた額が支給されます。
(5) 次に、同じ世帯の70歳から74歳までの方が支払った自己負担額(ただし、(4)による支給額を除きます。)をすべて合算した額が【B】の額を超えた場合は、申請により超えた額が支給されます。
(6) 同じ世帯に69歳以下の国保加入の方がいる場合は、まず70歳から74歳までの方の高額療養費の計算をし、なお残る自己負担額(ただし、自己負担限度額未満の場合は自己負担額すべて)と69歳以下の方の1件21,000円以上の自己負担額とを合算し、表1の自己負担限度額を超えた場合は、申請により超えた額が支給されます。

高額療養費の申請が必要な場合

  • 同じ人が複数の医療機関等を受診し、その外来の自己負担額の合計が【A】の額を超えるとき
  • 現役並み所得者で、「4回目以降」に該当するにもかかわらず、窓口で80,100円(医療費が267,000円を超えた場合は、超えた額の1%を加算)までをお支払いされたとき(医療機関で「4回目以降」に該当すると判断できる際には、「4回目以降」の自己負担限度額が適用される場合があります。)
  • 上記『高額療養費の計算方法』の(4)(5)(6)に該当するとき

申請に必要なもの

  • 被保険者証
  • 高齢受給者証
  • 限度額適用・標準負担額減額認定証(お持ちの方のみ)
  • 印かん(朱肉を使うもの)
  • 医療機関等の領収書
  • 世帯主名義の金融機関の口座がわかるもの

高額療養費の請求権は、受診した翌月1日から2年で時効となり、申請できなくなります。

問い合わせ

国保についてのお問い合わせはこちらへ(各区保険年金課への問い合わせ先一覧)

このページの作成担当

健康福祉局 生活福祉部 国民健康保険課
電話:072-228-7522 ファックス:072-222-1452
〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市役所本館7階

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