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土壌汚染対策関係の届出様式

更新日:2019年10月1日

押印を求める手続の見直しについて

 押印を求める手続の見直し等のための環境省関係省令の一部を改正する省令(令和2年環境省令第31号)及び大阪府生活環境の保全等に関する条例施行規則の一部を改正する規則(令和3年大阪府規則第76号)の施行に伴い、下記様式への押印・署名が不要となりました。ただし、下記様式以外の添付書類の一部(同意書等)については、引き続き押印が必要となります。
 今後は、押印・署名によらない手段で届出者の本人確認を行いますので、届出を行う際には、本人確認票を併せてご提出ください。

 なお、従来どおり押印したうえで届出される場合は、上記本人確認は行いません。

土壌汚染対策法(以下、法)に基づくもの

有害物質使用特定施設に係る工場又は事業場の土地の調査等に関する様式
様式名等 PDF形式 PDF以外の形式
土壌汚染状況調査結果報告書(法第3条第1項) 様式第1(PDF:97KB) 様式第1(ワード:48KB)

特定有害物質の種類の通知申請書
(法施行規則第3条第4項)

様式第2(PDF:85KB)

様式第2(ワード:42KB)

法第3条第1項ただし書の確認申請書 様式第3(PDF:87KB) 様式第3(ワード:43KB)
承継届出書(法施行規則第16条第5項) 様式第4(PDF:67KB)

様式第4(ワード:43KB)

土地利用方法変更届出書
(法第3条第5項)

様式第5(PDF:67KB) 様式第5(ワード:43KB)
土地の形質変更時及びそれに係る調査等に関する様式
様式名等 PDF形式 PDF以外の形式

一定の規模以上の土地の形質の変更届出書
(法第3条第7項及び法第4条第1項)

様式第6(PDF:93KB) 様式第6(ワード:24KB)

土壌汚染状況調査結果報告書
(法第3条第8項、法第4条第2項及び法第4条第3項)

様式第7(PDF:104KB) 様式第7(ワード:26KB)

法第3条第7項に係る手続については、調査や行政手続等に相当の期間を要することを想定して、土地の形質の変更の予定日より充分前に届出を行ってください。
法第4条第1項に係る届出は、土地の形質変更に着手する30日前までに行う必要があります。

健康被害が生じるおそれがある土地の調査結果及び区域指定の申請に関する様式
様式名等 PDF形式 PDF以外の形式

土壌汚染状況調査結果報告書
(法第5条第1項)

様式第8(PDF:93KB) 様式第8(ワード:23KB)

指定の申請書(法第14条第1項)

様式第20(PDF:83KB) 様式第20(ワード:41KB)
要措置区域、形質変更時要届出区域での措置及び形質変更等に関する様式
様式名等 PDF形式 PDF以外の形式

汚染除去等計画書(新規・変更)
(法第7条第1項及び第3項)

様式第9(PDF:133KB) 様式第9(ワード:34KB)
工事完了報告書(法第7条第9項) 様式第10(PDF:103KB)

様式第10(ワード:24KB)

実施措置完了報告書(法第7条第9項) 様式第11(PDF:88KB) 様式第11(ワード:23KB)

帯水層の深さに係る確認申請書
(法施行規則第44条第1項)

様式第12(PDF:88KB)

様式第12(ワード:40KB)

実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書
(法施行規則第45条第1項)

様式第13(PDF:91KB)

様式第13(ワード:21KB)

地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書
(法施行規則第46条第1項)

様式第14(PDF:107KB) 様式第14(ワード:22KB)

形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書(法第12条第1項、第2項、第3項)

様式第15(PDF:107KB) 様式第15(ワード:23KB)

施行管理方針に係る確認申請(変更届出)書 (法第12条第1項第1号、または法規則第52条の6(第1項、第2項))

様式第16(PDF:99KB) 様式第16(ワード:31KB)

施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書
(法第12条第4項)

様式第17(PDF:110KB) 様式第17(ワード:23KB)

施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書
(法施行規則第52条の5第1項)

様式第18(PDF:94KB) 様式第18(ワード:22KB)

施行管理方針の廃止届出書
(法施行規則第52条の7第1項)

様式第19(PDF:90KB) 様式第19(ワード:22KB)

要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書
(法施行規則第59条の2第2項第3号)

様式第24(PDF:95KB) 様式第24(ワード:23KB)

搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書
(法第16条第1項 認定調査)

様式第25(PDF:100KB) 様式第25(ワード:42KB)

汚染土壌の区域外搬出届出書
(法第16条第1項)

様式第26(PDF:103KB) 様式第26(ワード:24KB)

汚染土壌の区域外搬出変更届出書
(法第16条第2項)

様式第27(PDF:83KB) 様式第27(ワード:41KB)

非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書
(法第16条第3項)

様式第28(PDF:93KB) 様式第28(ワード:21KB)
汚染土壌管理票 様式第29(PDF:98KB) 様式第29(エクセル:26KB)

搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書
(法第20条第6項)

様式第30(PDF:95KB) 様式第30(ワード:49KB)
汚染土壌処理業の許可関係の申請等
様式名等 PDF形式 PDF以外の形式
汚染土壌処理業許可申請書(法第22条第1項) 様式(1)(PDF:148KB) 様式(1)(ワード:31KB)

汚染土壌処理業に係る変更許可申請書
(法第23条第1項)

様式(2)(PDF:65KB) 様式(2)(ワード:41KB)

汚染土壌処理業に係る変更届出書
(法第23条第3項)

様式(3)(PDF:92KB) 様式(3)(ワード:44KB)

汚染土壌処理業に係る休止・廃止・再開届出書
(法第23条第4項)

様式(4)(PDF:59KB) 様式(4)(ワード:39KB)
廃止措置実施報告書(法第27条第1項) 様式(5)(PDF:55KB) 様式(5)(ワード:35KB)

汚染土壌処理業譲渡及び譲受 承認申請書
(法第27条の2第1項)

様式(6)(PDF:84KB)

様式(6)(ワード:68KB)

合併・分割承認申請書(法第27条の3第1項)

様式(7)(PDF:76KB)

様式(7)(ワード:52KB)

相続承認申請書(法第27条の4第1項)

様式(8)(PDF:83KB)

様式(8)(ワード:62KB)

汚染土壌処理業許可証の書換え・再交付申請書
(汚染土壌処理業に関する省令第17条第2項)

様式(10)(PDF:55KB) 様式(10)(ワード:36KB)

大阪府生活環境の保全等に関する条例(以下、条例)に基づくもの

有害物質使用届出施設等に係る工場又は事業場の敷地であった土地の調査等
様式名等 PDF形式  PDF以外の形式

報告期限延長申請書
(条例施行規則第48条の2第1項)

様式第23号の2(PDF:84KB) 様式第23号の2(ワード:35KB)

土壌汚染状況調査結果報告書
(条例第81条の4第1項)

様式第23号の3(PDF:97KB) 様式第23号の3(ワード:37KB)

管理有害物質の種類の通知申請書
(条例施行規則第48条の5第4項)

様式第23号の4(PDF:82KB) 様式第23号の4(ワード:34KB)
ただし書の確認申請書(条例第81条の4第1項) 様式第23号の5(PDF:82KB) 様式第23号の5(ワード:34KB)
承継届出書(条例施行規則第48条の18第5項(第48条の31第3項)) 様式第23号の6(PDF:74KB) 様式第23号の6(ワード:35KB)
土地利用方法変更届出書(条例第81条の4第3項)

様式第23号の7(PDF:75KB)

様式第23号の7(ワード:34KB)
3000平方メートル以上の土地の形質変更を行う前の地歴調査等
様式名等 PDF形式 PDF以外の形式

土地の利用履歴等調査結果報告書
(条例第81条の5第1項)

様式第23号の8(PDF:102KB) 様式第23号の8(ワード:43KB)

土壌汚染状況調査結果報告書
(条例第81条の5第2項、ダイオキシン類に関する調査結果の報告)

様式第23号の9(PDF:93KB) 様式第23号の9(ワード:35KB)
有害物質使用特定施設等に係る事業場敷地内において形質変更を行う時の調査等
様式名等

PDF形式

PDF以外の形式

土地の利用履歴等調査結果報告書(条例第81条の4第5項)

様式第23号の7の2(PDF:97KB)

様式第23号の7の2(ワード:41KB)

土壌汚染状況調査結果報告書(条例第81条の4第6項及び条例第81条の6第2項)

様式第23号の7の3(PDF:88KB)

様式第23号の7の3(ワード:38KB)

土壌汚染状況調査結果報告書(条例第81条の6第1項)

様式第23号の9の2(PDF:95KB)

様式第23号の9の2(ワード:42KB)

土壌汚染状況調査結果報告書(条例第81条の6第3項)

様式第23号10(PDF:106KB)

様式第23号10(ワード:41KB)

ただし書の確認申請書
(条例第81条の6第3項)

様式第23号の11(PDF:82KB)

様式第23号の11(ワード:34KB)

要措置管理区域、要届出管理区域に関わる届出等
様式名等 PDF形式 PDF以外の形式

汚染除去等計画書(新規・変更)
(条例第81条の9第1項及び第3項)

様式第23号の11の2(PDF:120KB)

様式第23号の11の2(ワード:34KB)

工事完了報告書
(条例第81条の9第9項)

様式第23号の11の3(PDF:122KB)

様式第23号の11の3(ワード:26KB)

実施措置完了報告書
(条例第81条の9第9項)

様式第23号の11の4(PDF:134KB)

様式第23号の11の4(ワード:29KB)

帯水層の深さに係る確認申請書
(規則第48条の47第1項)

様式第23号の12(PDF:81KB)

様式第23号の12(ワード:33KB)

実施措置等と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書
(条例施行規則第48条の48第1項)

様式第23号の13(PDF:86KB) 様式第23号の13(ワード:35KB)

地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書
(条例施行規則第48 条の49 第1 項)

様式第23号の13の2(PDF:106KB)

様式第23号の13の2(ワード:37KB)

要届出管理区域内における土地の形質の変更届出書
(条例第81条の13第1項)

様式第23号の13の3(PDF:106KB)

様式第23号の13の3(ワード:38KB)

施行管理方針に係る確認申請書、変更届出書(条例第81条の13第1項第1号)

様式第23号の13の4(PDF:100KB)

様式第23号の13の4(ワード:30KB)

施行管理確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書(条例第81条の13第4項)

様式第23号の13の5(PDF:106KB)

様式第23号の13の5(ワード:21KB)

施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書(条例施行規則第48 条の55の5 第1 項)

様式第23号の13の6(PDF:86KB)

様式第23号の13の6(ワード:20KB)

施行管理方針の廃止届出書(条例施行規則第48 条の55の7 第1 項)

様式第23号の13の7(PDF:82KB)

様式第23号の13の7(ワード:20KB)

管理区域に搬入された土壌に係る届出書

(条例施行規則第49 条の2の1 第2 項第3号)

様式第23号の13の12(PDF:93KB)

様式第23号の13の12(ワード:17KB)

搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書(条例第81条の16 認定調査)

様式第23号の13の13(PDF:99KB) 様式第23号の13の13(ワード:37KB)

汚染土壌の区域外搬出届出書
(条例第81条の16第1項)

様式第23号の13の14(PDF:91KB) 様式第23号の13の14(ワード:53KB)

汚染土壌の区域外搬出変更届出書
(条例第81条の16第2項)

様式第23号の13の15(PDF:79KB) 様式第23号の13の15(ワード:36KB)

非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書
(条例第81条の16第3項)

様式第23号の13の16(PDF:81KB) 様式第23号の13の16(ワード:56KB)

ダイオキシン類に係る汚染土壌の処理に係る確認申請書(条例第81条の19第1項)

様式第23号の13の17(PDF:86KB) 様式第23号の13の17(ワード:43KB)
管理票 様式第23号の13の18(PDF:95KB)

様式第23号の13の18(エクセル:43KB)

搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書
(条例第81条の21第6項)

様式第23号の13の19(PDF:87KB)

様式第23号の13の19(ワード:39KB)

区域指定の申請に関する様式

様式名等

PDF形式

PDF以外の形式

指定の申請書

様式第23号の13の20(PDF:80KB)

様式第23号の13の20(ワード:37KB)

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環境局 環境保全部 環境対策課
電話:(大気環境係・生活環境係・水質環境係)072-228-7474、(排出事業者係・処理業係)072-228-7476 ファックス:072-228-7317
〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市役所高層館4階

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