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堺市介護保険高額介護サービス費受領委任払承認申請書及び堺市受領委任払同意書

更新日:2016年1月26日

申請書ダウンロードサービス

局部課名 健康福祉局長寿社会部介護保険課
申請書等の名称 堺市介護保険高額介護サービス費受領委任払承認申請書及び堺市受領委任払同意書
制度の概要 大阪府内の介護保険施設(介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護療養型医療施設)及び地域密着型介護老人福祉施設(以下「施設等」という。)に入所し、1割または2割の利用者負担額が高額となる場合、本来、利用者が受け取るべき高額介護サービス費を施設等にその受領を委任することにより、利用者は利用者負担上限額を施設に支払うことをもって精算することができます。その後、堺市が施設等に対し、高額介護サービス費を支払います。
対象者の条件

大阪府内の介護保険施設及び地域密着型介護老人福祉施設に入所しており、当該施設等の同意を得ている利用者。
以下に該当する場合は、高額介護サービス費の受領委任払の対象となりません。

  • 介護保険料の滞納があり、給付制限を受けている。
  • 介護老人保健施設において利用者負担額を軽減している。
申請上の注意 堺市受領委任払同意書については、施設等の記入・押印が必要となるため、施設等を通じて、お住まいの区の地域福祉課介護保険担当窓口へ提出してください。
また、申請書及び同意書は両面刷りを行って出力してください。
手数料 なし
その他  
郵送の可否
申請・問い合わせ先 各区役所保健福祉総合センター 地域福祉課 介護保険係
堺区 中区 東区 西区 南区 北区 美原区
受付窓口 同上
受付日時 午前9時から午後5時30分 土・日曜日・祝日・年末年始(12月29日から1月3日)を除く。

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このページの作成担当

健康福祉局 長寿社会部 介護保険課
電話:072-228-7513 ファックス:072-228-7853
〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市役所本館7階

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