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小児慢性特定疾病 申請・届出 様式集

更新日:2024年4月5日

医療費助成制度の申請(新規・変更・継続等)

申請内容

申請書名

ダウンロード
新規・継続

小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書/
小児慢性特定疾病登録者証申請書

○(ワード:151KB) ○(PDF:376KB)
(申請書別紙)医療意見書情報の研究等への利用についての同意書 〇(PDF:114KB)
小児慢性特定疾病医療意見書 様式は小児慢性特定疾病情報センターまたは厚生労働省ホームページからダウンロードして下さい。
小児慢性特定疾病医療意見書別紙 ○(エクセル:56KB) ○(PDF:564KB)

同意書
(国民健康保険組合および市外の国民健康保険にご加入の方)

○(ワード:40KB)

○(PDF:128KB)
申立書

(業種別国保健康保険組合の方)

○(ワード:35KB) ○(PDF:108KB)

変更

記載事項変更届兼変更申請書

○(ワード:35KB)

○(PDF:291KB)

小児慢性特定疾病医療意見書
(疾病追加・疾病変更・重症・人工呼吸器該当を申請の方)

様式は小児慢性特定疾病情報センターまたは厚生労働省ホームページからダウンロードして下さい。

小児慢性特定疾病医療意見書別紙
(疾病追加・疾病変更・重症・人工呼吸器該当を申請の方)

○(エクセル:56KB) ○(PDF:564KB)
再交付 再交付願 ○(ワード:45KB) ○(PDF:128KB)
償還請求 小児慢性特定疾病医療費請求書

○(ワード:27KB)

○(PDF:185KB)
小児慢性特定疾病医療費総額証明書

○(ワード:28KB)

○(PDF:137KB)

医療費助成制度についての詳細はこちらをご覧ください。

日常生活用具給付事業

申請書名 ダウンロード
小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付申請書 ○(エクセル:16KB) ○(PDF:81KB)
医師の意見書 ○(エクセル:43KB) ○(PDF:41KB)

日常生活用具事業についての詳細はこちらをご覧ください。

指定医・指定医療機関の申請(新規・変更・辞退等)

指定医

申請内容 申請書名 ダウンロード
指定医(新規申請) 指定申請書 ○(ワード:18KB) ○(PDF:110KB)
経歴書 ○(ワード:15KB) ○(PDF:46KB)
指定医(変更) 変更届出書 ○(ワード:17KB) ○(PDF:76KB)
指定医(更新申請) 更新申請書 ○(ワード:92KB) ○(PDF:157KB)
指定医(辞退) 辞退届 ○(ワード:14KB) ○(PDF:50KB)

指定医の申請についての詳細はこちらをご覧ください。

指定医療機関

申請内容 申請書名 ダウンロード
指定医療機関(新規申請) 指定申請書 ○(ワード:30KB) ○(PDF:194KB)
指定医療機関(変更) 変更届 ○(ワード:23KB) ○(PDF:158KB)
指定医療機関(更新申請) 更新申請書 ○(ワード:25KB) ○(PDF:192KB)
指定医療機関(辞退) 辞退届 ○(ワード:16KB) ○(PDF:87KB)

指定医療機関の申請についてはこちらをご覧ください。

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このページの作成担当

健康福祉局 保健所 保健医療課

電話番号:072-228-7582

ファクス:072-222-1406

〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市役所本館6階

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