堺市介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

更新日：2024年4月1日

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局部課名	健康福祉局長寿社会部介護保険課
申請書等の名称	堺市介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
制度の概要	在宅での日常生活の自立のために、都道府県や政令指定都市などの指定を受けた事業者から特定福祉用具を購入した場合、費用の9割、8割または7割相当額の保険給付を受けるため申請が必要となります。
対象者の条件	本市の要介護・要支援認定を受け、在宅での日常生活の自立のために使用する特定福祉用具を購入した者
記入上の注意	●受領委任払いとして、購入先の事業者に費用の9割、8割または7割相当額を支給することを希望する場合は、福祉用具購入費受領委任払承認申請書兼同意書にも記載し、福祉用具販売事業所の受領委任の承認を得たうえで、福祉用具購入前に事前に申請する必要があります。 ●福祉用具購入後、福祉用具購入届とともに領収証（宛名が被保険者のもの）を提出してください。また、申請書及び福祉用具購入費受領委任払承認申請書兼同意書については、両面刷りを行って出力してください。
必要書類	【受領委任払いの場合】（福祉用具購入前の事前申請） ●福祉用具購入費支給申請書 ●福祉用具購入費受領委任払承認申請書兼同意書 ●福祉用具のパンフレット等 ●見積書（福祉用具購入後の支給申請） ●福祉用具購入届 ●領収証【償還払いの場合】 ●福祉用具購入費支給申請書 ●領収証 ●福祉用具のパンフレット等 ●口座振込依頼書
排泄予測支援機器の購入申請の場合の必要書類（令和4年4月から）	排泄予測支援機器の購入申請については、上記の申請書類に加えて以下の2点の書類の添付が必要です。 ●膀胱機能の医学的な所見が分かる以下（1）～（4）のいずれか（1）介護認定審査における主治医の意見書（2）サービス担当者会議等における医師の所見（3）介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見（4）個別に取得した医師の診断書等 ●福祉用具販売事業所が作成した確認調書
手数料	なし
その他
郵送の可否	可
申請・問い合わせ先	各区役所保健福祉総合センター地域福祉課介護保険係堺区　中区　東区　西区　南区　北区　美原区
受付窓口	同上
受付日時	午前9時から午後5時30分　土・日曜日・祝日・年末年始（12月29日から1月3日）を除く。