様式第１号（要綱第８項関係）　　　　　　　

堺市送迎バス等安全装置導入支援事業補助金交付申請書兼実績報告書　

年　　月　　日

　　　堺市長　　　　殿
申請人　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　
（ふりがな）　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
（ふりがな）　　　　　　　　　　　
　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　
　　 　　　 　　　　　　　　
　　　代表者生年月日　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　堺市送迎バス等安全装置導入支援事業について、次のとおり補助を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
補助金交付申請額	円　　　　　　　	
事業所名		
送迎バス等の台数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 台	
送迎バス等の所有者	□法人所有　　　□借用　　　□委託　　
（バスの所有者が借用・委託の場合）
所有者住所
所有者氏名	
設置した安全装置
（メーカー名、型番等）		
安全装置設置完了日		
添付書類	１　役員情報届出書（規則様式第１号の２）
２　事業収支決算書（様式第２号）
３　安全装置設置費用に係る領収書、設置費用の支払いが確認で
きる書類等の写し
４　前年度決算書
５　その他市長が必要と認める書類