様式第４号（要綱第１３項関係）

　　　　　 堺市送迎バス等安全装置導入支援事業補助金交付請求書

年　　月　　日
　　　堺市長　　　　殿

所在地　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　

　　堺市送迎バス等安全装置導入支援事業補助金について、堺市補助金交付規則第１６条第１項の規定により、次のとおり請求します。
補助年度	令和　年度	補助金の名称
(又は補助事業名)	堺市送迎バス等安全装置導入支援事業補助金	
交付決定通知及び確定通知	年　　月　　日付け通知	第　　　　　号	
補助金請求額	円	
１　堺市送迎バス等安全装置導入支援事業補助金交付決定通知書兼確定通知書の写しを添付すること。
２　補助金の交付請求の期日は、補助金の額の確定通知を受けた日から起算して１０日以
内とする。